Регионы

Метка «коронавирус»

TWIMC: Комментарий ОСДМ о коронавирусной инфекции

В связи с многочисленными публикуемыми разноречивыми мнениями врачей, биологов и других специалистов по пандемии коронавируса считаем целесообразным высказать мнение ведущих специалистов ОСДМ.

  1. В периоды обычного сезонного подъема заболеваемости ОРВИ (включая грипп) наблюдается дополнительная смертность населения, неравномерно распределенная по возрастам (больше в старших возрастных группах). Это обусловлено тем, что наиболее тяжелое течение ОРВИ наблюдается в старших возрастных группах.
  2. К широкому спектру вирусов, вызывающих сезонный подъем заболеваемости ОРВИ, существует популяционный иммунитет, возникающий в результате приобретения иммунитета отдельными индивидуумами после перенесенной болезни или вакцинации (от гриппа). Этот популяционный иммунитет имеет ограниченный характер, затрагивая лишь часть популяции (обычно 30% — 50%), в связи с этим заболеваемость ОРВИ все же существует, но ограничена. Соответственно, число тяжелых случаев также ограничено.
  3. COVID-19 является новым вирусом, к нему популяционного иммунитета нет, в связи с чем текущая заболеваемость является высокой (относительно других ОРВИ).
  4. Часто встречающиеся утверждения о передаче вируса бессимптомными носителями пока не имеют надежной доказательной базы.
  5. Как и при других ОРВИ, при инфекции COVID-19 наиболее тяжелое течение наблюдается в старших возрастных группах и группах риска. Абсолютное число таких тяжелых случаев велико — много больше, чем бывает при сезонной эпидемии ОРВИ.
  6. Системы здравоохранения в разных странах функционируют по-разному, но большинство из них не готово к необычно большому числу тяжелых пациентов.
  7. Текущие оценки и модели эпидемиологических показателей (заболеваемости, летальности, смертности) являются неточными как применительно к миру в целом, так и применительно к отдельным странам, т.к. зависят от множества факторов, в т.ч.:
    • критерии диагностики и методы выявления больных варьируют как географически, так и во времени; следовательно, невозможно оценить степень выявленности случаев болезни. Нельзя исключить, что легкие случаи заболевания не выявляются, но также нельзя исключить и невыявление наиболее тяжелых случаев;
    • варьируют критерии определения причин смерти; с учетом того, что большая часть смертей происходят у пациентов старших возрастных групп, установление причины смерти может быть ошибочным;
    • варьируют критерии излечения;
    • неизвестна медианная длительность летальных случаев (оценивается в диапазоне 8-14 дней) и длительность заболевания для не летальных случаев;
    • возможно, варьирует структура заболевания (соотношение легких и тяжелых случаев, распределение по возрастам);
    • вирулентность вируса меняется во времени, точно неизвестна и плохо прогнозируется;
    • качество и доступность медицинской помощи неоднородны географически, меняются во времени, и они тоже неизвестны;
    • нет полной уверенности в достоверности публикуемых данных о числе подтвержденных случаев и смертей.
  8. Меры, принимаемые правительствами разных стран, направлены на торможение заболеваемости (сдерживание эпидемии), т.е. растягивание эпидемии во времени с целью снижения единовременной нагрузки на системы здравоохранения. Социальное дистанцирование является главной мерой в этой ситуации, хотя при широком применении его негативные эффекты для социальной жизни могут быть велики.
  9. Обычно вирусы при пассаже через популяцию аттенуируют (ослабляют свою вирулентность), однако возможно возникновение и повышающих вирулентность мутаций.
  10. Эпидемия закончится при выработке достаточного (для текущей вирулентности вируса) популяционного иммунитета путем увеличения доли переболевших пациентов, выработавших иммунитет без развития симптомов пациентов, вакцинации; этот результат зависит от того, когда и если такие вакцины будут разработаны и насколько сильным и долгосрочным будет выработанный иммунитет.
  11. Важно обеспечить социальное дистанцирование для пациентов старших возрастных групп, людей любых возрастов с сердечно-сосудистой, онкологической, респираторной и другой хронической патологией.
  12. Методов профилактики и лечения COVID-19 с доказанной полезностью в настоящее время не существует. Применяемые off label средства пока не доказали свою эффективность. Лечение тяжелых случаев направлено на предотвращение тяжелых осложнений инфекции (дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис и др.).
  13. Противовирусные лекарства вряд ли будут разработаны в ближайшие годы, как нет в настоящее время ни одного эффективного лекарства от десятков циркулирующих респираторных вирусов, включая вирус гриппа и известные коронавирусы. Даже если такие лекарства будут разработаны, для лечения тяжелых клинических случаев они вряд ли будут нужны, т.к. ведущим фактором патогенеза вирусная инфекция в таких ситуациях уже не является.
  14. Мы призываем разработчиков клинических рекомендаций/протоколов/пособий и других предписывающих документов критически относиться к гипотезам о возможной эффективности того или иного лекарственного средства. Такие гипотезы могут быть основанием для спланированного клинического испытания, но не должны обосновывать фармакотерапию или профилактику COVID-19. Часть из рекомендуемых сейчас препаратов являются заведомо бесполезными, другие – дорогостоящими, труднодоступными или токсичными. Клинические рекомендации должны основываться на хороших научных доказательствах.

О.Ю. Реброва

В.В. Власов

С.Е. Бащинский

В.А. Аксёнов

22.03.2020

Об оценках летальности при коронавирусной инфекции

В многочисленных публикациях последних дней обсуждается летальность при коронавирусной инфекции, причем дискуссии даже в среде специалистов часто не носят достаточно профессионального характера. Так, например, идет смешение понятий летальность (case fatality rate, %) и смертность (mortality, на 100 тыс. населения), хотя это разные эпидемиологические показатели, и рассчитываются они по-разному. Отметим, что сейчас всех пока волнует именно летальность, т.е. число умерших от данной болезни от числа заболевших за определенный период времени. Казалось бы, определение простое, однако оценка данного показателя весьма сложна по многим причинам, среди которых:

  1. не ясны критерии диагностики и методы выявления больных, а, следовательно, невозможно оценить степень выявленности случаев болезни. Нельзя исключить, что легкие случаи заболевания не выявляются, но также нельзя исключить и невыявление наиболее тяжелых случаев;
  2. не ясны критерии определения причин смерти. С учетом того, что большая часть смертей происходят у пациентов старших возрастных групп, установка причины смерти может быть неоднозначной;
  3. неизвестны критерии излечения;
  4. неясно, едины ли вышеупомянутые критерии для регионов Китая и тем более других стран;
  5. точно неизвестна медианная длительность летальных случаев (оценивается примерно в 7 дней) и длительность заболевания для не летальных случаев;
  6. неизвестна структура заболевания (соотношение легких и тяжелых случаев, распределение по возрастам);
  7. вирулентность вируса меняется во времени, точно неизвестна и плохо прогнозируется;
  8. качество и доступность медицинской помощи неоднородны географически, меняются во времени, и они тоже неизвестны;
  9. нет полной уверенности в достоверности публикуемых данных о числе подтвержденных случаев и смертей.

Следующей проблемой является способ расчета летальности. В настоящий момент обсуждаются в основном три подхода:

  1. т.н. «наивная» оценка: кумулятивное число смертей на определенный день, деленное на кумулятивное число подтвержденных случаев болезни на этот же день. По такой оценке (которую дает и ВОЗ, и власти Китая) летальность — около 2%;
  2. скорректированная на условную когорту оценка:
    кумулятивное число смертей на определенный день, деленное на кумулятивное число подтвержденных случаев на 7 дней ранее (поправка на медианную длительность летального случая). По такой оценке летальность в настоящее время составляет примерно 5%;
  3. консервативная оценка по завершенным случаям: число летальных исходов, деленное на общее число известных исходов (летальных исходов и выздоровлений). Здесь получается примерно 22%. Такой способ оценки представляется некорректным в ходе эпидемии, а после окончания такая оценка совпадет с «наивной».

Таким образом, в период развития эпидемии можно давать только текущую и предварительную оценку летальности, понимая, что многие влияющие на нее факторы меняются во времени, и могут приводить как к повышению, так и к понижению этой оценки.

О.Ю. Реброва

Прогресс)

Спасибо, что без Арбидола, Ингавирина и Кагоцела — рекомендации МЗ по коронавирусу