В.А. Аксенов и В.В. Власов популярно написали для народа про бессмысленность планов диспансеризации. Ранее эти два автора писали для врачей, стремящихся практиковать доказательную медицину. Теперь — в «Медицинской газете», 16.01.2013, с. 7.

Диспансеризация-2013: еще немного, еще чуть-чуть..

В. Аксенов, В. Власов

В конце ноября Минздрав России разместил на своем сайте проекты документов, регламентирующие проведение диспансеризации, что можно рассматривать  как приглашение к их обсуждению.

За месяц до этого датскими учеными был опубликован систематический обзор рандомизированных клинических испытаний (РКИ), в которых сравнивали смертность между группами бессимптомных лиц в возрасте до 65 лет, одни из которых проходили  периодические профилактические осмотры, а другие – нет. Всего в обзор было включено 16 РКИ с общим числом участников 182 880 человек. Результаты исследования показали, что регулярное прохождение периодических профилактических осмотров не снижало ни общую смертность, ни смертность от каких-то отдельных заболеваний.

Такие результаты не стали сюрпризом для специалистов в области профилактической медицины, так как Канадская Рабочая группа профилактических программ рекомендовала отказаться от общих периодических медосмотров еще в 1979 г. Вместо них в Канаде, в затем и в США, Австралии и европейских странах перешли к применению прицельного профилактический скрининга на конкретные заболевания с учетом пола, возраста и факторов риска.

Это не значит, что во всех этих странах периодические профосмотры прекратили проводить. Идея полной периодической проверки своего здоровья остается в обществе крайне популярной и привлекательной, подогреваемая рекламными кампаниями коммерческих медицинских организаций. Одна из таких реклам в Нью-Йорк Таймс сообщала: «Ранние признаки рака толстой кишки: вы чувствуете себя прекрасно, у вас отличный аппетит, вам всего 50 лет». На другом конце Земли, в России, один из самых ходких товаров – «полное обследование организма за 30 минут». Некоторые страны даже проводят периодические профилактические осмотры на государственном уровне.

Российская диспансеризация является типичным примером такого комплексного периодического профилактического осмотра, и, как следует из научных фактов и научного анализа богатого опыта стран, достигших значительных успехов в профилактической медицине, такие осмотры не могут привести к снижению смертности населения. А именно это должно быть главной целью профилактических осмотров.

Качественные научные исследования отечественных программ диспансеризации по ее влиянию на смертность населения никогда не проводились, но по косвенным признакам можно предположить, что пользы от них было еще меньше, чем от аналогичных программ в других странах. Чего стоит только тот факт, что при обследовании 3,6 млн. работающих во вредных и/или опасных условиях труда в рамках национального проекта «Здоровье» не было выявлено ни одного случая профессионального заболевания.

Новое – это не совсем забытое старое

Что же можно сказать о проекте новой программы диспансеризации?

Прежде всего, составители программы продолжают делать вид, что они не знают ничего про «диспансерную систему» оказания медицинской помощи, которую Е. Чазов назвал недостижимой мечтой человечества. Под «диспансеризацией» понимаются профилактические обследования. Иными словами, не современный научно обоснованный скрининг, а набор анализов и инструментальных исследований в совокупности с врачебными осмотрами.

Прежде всего, к сожалению, представленная программа продолжает оставаться не современным научно обоснованным скринингом, а довольно хаотическим набором анализов и инструментальных исследований.

Следует все же отметить некоторые положительные изменения по сравнению с программами, объявлявшимися в прошлые годы: в отличии от сомнительной идеи осмотров только работающих, планируется обследовать все взрослое население, отменен неэффективный скрининг на рак яичников, включен скрининг на колоректальный рак; осмотр узкими специалистами планируется только по показаниям на 2 этапе, появилась толковая анкета, только знакомство с которой может быть полезно участникам и может заставить задуматься.

В то же время в программе сохранилось весьма спорное наследие прошлых программ. Это прежде всего ЭКГ, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Все эти исследования являются дополнительными методами диагностики заболеваний, и каждый из них в конкретном клиническом контексте приносят пользу в оказании медицинской помощи больным. Но они не соответствуют требованиям, предъявляемым к скрининговым тестам. В специальных исследованиях многократно показано – еще тридцать лет назад – что эти методы бесполезны при обследовании лиц, не предъявляющих никаких жалоб.

Единственная причина появления этих методов исследования в программе диспансеризации – их доступность в наших поликлиниках. Такой подход к применению медицинской техники (делаем, что можем) очень широко используется в наших больницах, и кому как не Минздраву проявить принципиальность и первому отказаться от этого альпинистского принципа, начав с программы диспансеризации.

Рассмотрим другие мероприятия, включенные в первый этап диспансеризации.

Измерение концентрации глюкозы в плазме крови

В настоящее время не рекомендуется проводить скрининг на сахарный диабет. Такой скрининг настойчиво продвигают эндокринологи в предположении, что можно найти диабет в виде бессимптомной гипергликемии и успешнее его лечить, чем диабет манифестирующий. В действительности не существует доказательств того, что начало лечения гипергликемии на доклинической стадии замедляет прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений по сравнению с началом лечения после появления симптомов. В РКИ показано, что такой скрининг и раннее начало лечения бесполезны. Точнее, они вредны, поскольку здоровый человек объявляется больным и подвергается интенсивным обследованиям и лечению с их опасностью заражения гепатитом и прочими больничными инфекциями, побочным эффектам лекарств, стеснению жизнедеятельности и даже ограничениям в профессиональной пригодности. Даже до проведения РКИ было известно, что не менее чем у 30% лиц с выявленными при скрининге гипергликемией и нарушением толерантности к глюкозе эти показатели в последующем спонтанно нормализуются, а диабет никогда не развивается. Поэтому определение глюкозы крови следует перенести на 2 этап, оставив его для тех, у кого выявлены артериальная гипертония и гиперлипидемия.

Определение общего холестерина и суммарного кардиоваскулярного риска

Согласно международным и Российским национальным рекомендациям по профилактике атеросклероза скрининг по выявлению дислипидемий следует начинать у мужчин с 35 лет и у женщин с 45 лет, а при получении нормальных значений общего холестерина повторные исследования проводить с интервалами в 5 лет. Зачем же определять холестерин всем подряд с 18 лет? Даже шкала риска SCORE, по которой российские «Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике» рекомендуют рассчитывать суммарный кардиоваскулярный риск, начинается с 40 лет.

Это делает бессмысленным и расчет суммарного кардиоваскулярного риска у лиц моложе 40 лет, который предусмотрен для всех участников диспансеризации в возрасте до 65 лет. Более того, граждане России не обеспечиваются в амбулаторном лечении лекарствами. Статины для длительного, многолетнего лечения недоступны по цене абсолютному большинству. Какой смысл проводить исследование, результаты которого не могут быть реализованы в профилактическом лечении?

Определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови у мужчин с 50 лет

Это необоснованное мероприятие программы диспансеризации, которое сохраняется в ней уже более 5 лет. И Всемирная Организаия Здравоохранения (ВОЗ), и научные организации, разрабатывающие профилактические программы в развитых странах, не рекомендуют проводить массовые обследования с применением этого теста. В последние годы отношение к ПСА-скринингу стало еще более критическим из-за появления дополнительных научных данных о том, что вред от его применения больше, чем приносимая им польза. Наконец, хорошо известно, что против введения ПСА скрининга возражали и онкологи.

В России вред ПСА-скрининга может быть еще бОльшим из-за низкого качества и плохой доступности медицинской помощи при раке предстательной железы. Наличие эффективных методов лечения выявляемых заболеваний является одним из главных условий скрининга. Применение ПСА-скрининга в предыдущие годы диспансеризации уже привело к большому количеству ложноположительных результатов и многократному увеличению числа мужчин, которые необоснованно лечатся от рака простаты. Удивительно, что продолжается этот печальный опыт, из которого получают пользу только продавцы диагностических тестов.

Анализ кала на скрытую кровь

Это нововведение, и, безусловно, полезное, т.к. ежегодный скрининг на колоректальный рак снижает смертность от него на 15-30%. Однако, это нововведение может быть скомпрометировано существующими методами сбора проб кала для исследования, мало приемлемыми для людей, считающих себя здоровыми. Здесь может быть полезен опыт развитых стран, где участникам этого скрининга не приходится даже посещать медицинские учреждения. Они получают по почте тест-систему, включающую пластиковую карточку, на которую наносятся пробы кала из 3 последовательных дефекаций, т.е. в течение 2-3 дней. Затем тест-система отправляется в медицинскую организацию, после чего обследуемый получает сообщение о результате теста, и, если он положительный, приглашается для дополнительного обследования.

Следует отметить, что сейчас нет доказательств эффективности этого вида скрининга при его проведении один раз в три года, как это предусмотрено проектом диспансеризации. В США и Канаде его проводят ежегодно, в некоторых европейских странах – 1 раз в 2 года, но начинают его позже – с 50 или 60 лет, а не с 45, как рекомендует российская программа диспансеризации.

Маммографический скрининг

Маммографический скрининг значительно менее эффективен (т.е. спасает меньше жизней), чем скрининг на рак шейки матки или на колоректальный рак. Помимо научных исследований, о которых мы недавно писали в МГ, об этом говорит и сравнительная статистика заболеваемости и смертности от рака молочной железы. Например, смертность от него примерно одинакова в Западной Европе, Северной Америке и России (17,0; 17,8 и 17,1 на 100 тыс. женщин, соответственно, 2008 г.), а заболеваемость в России вдвое ниже (89,7; 76,7 и 43,2).  Ясно, что это связано с  широким распространением за рубежом маммографического скрининга. Следовательно, с распространением скрининга в России следует ожидать соответствующего увеличения заболеваемости. Те страны, где этот скрининг проводится, ввели его тогда, когда нынешней уверенности в его почти полной бесполезности не было. Им трудно отменить программу. В России маммографического скрининга по существу нет. Нам легче отказаться от этого дорогого и сомнительного по последствиям мероприятия.

Но если все же включать его в программу диспансеризации, то следует придерживаться научно-обоснованных рекомендаций, т.е. проводить его один раз в 2 года начиная с 50 лет. Из-за низкого абсолютного риска рака молочной железы в возрасте 40-49 лет (1,4%) маммография в этой возрастной категории женщин неэффективна и способна при единичных случаях выявления рака дать огромное количество ложноположительных результатов, ошибочных диагнозов, ненужных биопсий, небезопасного для здоровья лечения и психологического стресса.  Женщин с повышенным риском следует выявлять на первом этапе диспансеризации и направлять на консультацию, предусмотренную вторым этапом. В конце концов, в США возраст начала маммографического скрининга в 45 лет был установлен не по научным, а по политическим соображениям. Россия заимствовала это решение. Но в США уже вернулись на «научно обоснованный возраст» 50 лет. Если уж мы начали «списывать» у американцев, то надо списывать внимательно.

Как из вертикали сделать горизонталь

Таким образом, если исключить из предложенной программы диспансеризации, которую правильнее было бы назвать программой ранней диагностики, непригодные для скрининга диагностические методы, то у нас останется «нормальный» набор скрининговых тестов с разной эффективностью, но имеющих достаточное научное обоснование.

Проблема заключается в том, что их планируется применять одновременно один раз в три года, что делает их несовместимыми по временнЫм параметрам. Действительно, артериальное давление необходимо измерять не реже 1 раза в год, общий холестерин при нормальных предыдущих показателях – 1 раз в 5 лет, анализ кала на скрытую кровь – ежегодно или 1 раз в 2 года, скрининг на рак шейки матки —  1 раз в 3 года.

Это возвращает нас к научно-обоснованной и давно доказавшей свою эффективность идее прицельного профилактического скрининга на конкретные заболевания с учетом пола, возраста и факторов риска.

Оптимальным решением было бы преобразование диспансеризации в постоянно действующие программы профилактики главных неинфекционных и инфекционных заболеваний, при которых доказана эффективность скрининга, т.е.:

  1. Общая программа профилактики главных неинфекционных заболеваний (скрининг  на артериальную гипертонию и дислипидемию, выявление факторов риска — нерационального питания, низкой физической активности, курения, злоупотребления алкоголем);
  2. Программа профилактики рака молочной железы (маммография в возрасте 50-74 года каждые 2 года – элемент необязательный, мы полагаем, что от него разумно отказаться);
  3. Программа профилактики рака шейки матки (цервикальный тест или его заменитель каждые 3 года у женщин с 21 до 65 лет);
  4. Программа профилактики колоректального рака (анализ кала на скрытую кровь ежегодно или 1 раз в 2 года с 50 или 60 лет).

Эти программы вполне реализуемы силами семейных врачей и участковых терапевтов, вооруженных простейшими компьютерными «напоминалками».

Плановая круглогодичная работа по выполнению этих программ будет избавлена от присущего диспансеризации имиджа кампанейщины с массовыми забегами по поликлиникам, хотя и не будет обладать тем же популистским потенциалом. Врачи в поликлиниках не будут массово отвлекаться от работы по оказанию помощи больным, как это предусматривается в ходе «диспансеризации». Все вместе это приблизит нас к нормальной модели первичной медицинской помощи.