Д. Крутько с удивлением онаружил бездоказательную рекламу применения анаферона при укусе клщем для профилактики клещевого энцефалита. Получив подтверждение своим сомнениям в ходе самостоятельного анализа литературы, он обратился к Г. Онищенко. Ниже — текст письма.

Руководителю Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Онищенко Г.Г.

127994, г. Москва, Вадковский переулок, дом 18, строение 5 и 7

от Крутько Дениса Михайловича

Глубокоуважаемый Геннадий Григорьевич!

Недавно, я ознакомился с рекламной листовкой в одной из аптек Санкт-Петербурга. Листовка  посвящена клещевому энцефалиту. В этой листовке после полезных советов о том, что нужно делать (в частности, поторопиться с введением иммуноглобулина), шел текст следующего содержания: «что делать, если: вы не смогли обратиться к врачу за специализированной помощью в течение 72 часов после укуса? ваш ребенок не был привит от клещевого энцефалита? у вашего ребенка имеются противопоказания к введению иммуноглобулина?… с целью экстренной химиопрофилактики клещевого энцефалита… рекомендуется применение противовирусного препарата Анаферон детский».

Далее указано, что данная рекомендация составлена при участии ФГУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА», и принята Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Распоряжение №154-2 от 05.04.2012. Меня это возмутило, как студента последнего курса медицинского факультета СПбГУ.

Анаферон – это гомеопатический препарат. Ни в одном хорошо спланированном независимом исследовании такой гомеопатический препарат еще не показал, что он эффективнее плацебо. То же самое касается мета-анализа совокупности подобных исследований. Есть все основания (в том, числе статистические) полагать, что исследования, где была показана польза гомеопатических препаратов плохо спланированы или даже не проведены должным образом.

Во-вторых, российскими учеными написано несколько критических статей посвященных бездоказательности эффективности анаферона. В англоязычной литературе я не нашел информации об анафероне, потому что этот препарат не производится и не реализуется на Западе. Давно показано, что в анафероне нет никакого действующего вещества, а заявленное действующее вещество не обладает доказанной эффективностью. Но Комитет по Здравоохранению решил, что его можно применять для химиопрофилактики клещевого энцефалита.  Я постарался проанализировать, какие  были проведены исследования эффективности анаферона у таких больных.

Для проведения данного анализа я обратился к eLIBRARY.RU – это научная электронная библиотека, позиционирующая себя как «крупнейший российский информационный портал в области науки, технологии, медицины и образования, содержащий рефераты и полные тексты более 14 млн научных статей и публикаций». На eLIBRARY.RU можно найти более 2500 российских научно-технических журналов. На указанном портале размещена статья «Диагностика, лечение и профилактика клещевых инфекций у детей», авторы Скрипченко Н. В., Иванова Г.П.,  ФГУ «НИИ детских инфекций Росздрава», Санкт-Петербург. В интернете размещена еще одна статья того же автора, от той же организации — «Клещевой энцефалит у детей: диагностика, лечение и профилактика». При попытке просмотреть текст публикации выдается ошибка. Получается, что публикация в интернете удалена.

Также, по исследуемому вопросу была найдена статья «Современные возможности экстренной неспецифической профилактики клещевого энцефалита у детей, больных клещевым б0ррели030м». Именно в таком сочетании компьютерных знаков — б0ррели030м. При прочтении статьи целиком мы видим, что в ней не говорится о клещевом «б0ррели03е» и о боррелиозе, в частности. В ней даже нет этих слов в заголовке. Возникает вопрос о подобного рода опечатках.

По запросу находится еще одну статья: «Новый подход к профилактике клещевого энцефалита у детей». Авторы Скрипченко Н. В. и др. предлагают купить её за 100 рублей, что я не стал делать, но обращает на себя внимание, что в аннотации речь идет об исследовании, в котором приняли участие 82 пациента-ребенка, которым давался анаферон. Столько, же сколько и в предыдущей статье. И хотя первая статья опубликована в журнале «Педиатрическая фармакология», вторая — в журнале «Инфекционные болезни». Если это одно и то же исследование, разве это возможно? В журнальной практике это называется самоплагиат. И вот, наконец, одно исследование, в котором не принимала участие Скрипченко Н.В: «Клиника и оптимизация лечения острых форм клещевого энцефалита», авторы Надеждина М.В., Топоркова М.Г., Гурарий Н.М., Махнева Н.А., опубликована в «Бюллетене Сибирской медицины».

Распоряжение №154-2 от 05.04.2012 на сайте Комитета по здравоохранению Петербурга и в правовых системах найдено не было. Однако, есть распоряжение Комитета по здравоохранению от 05.04.2012 N 154-р, где идет речь об анафероне: «С целью повышения неспецифической резистентности организма и при наличии противопоказаний к иммуноглобулину пациенту рекомендуется применение препарата «анаферон детский»». Обращаю внимание, что среди показаний не фигурирует отсутствие прививки от клещевого энцефалита и невозможность обратиться к врачу за специализированной помощью в течение 72 часов после укуса, которые мы видели в рекламной листовке.

Проведя анализ статей, отмечаю основные факты.

Первая статья — «Диагностика, лечение и профилактика клещевых инфекций у детей». Сначала на 4 с половиной страницах подробно разбираются клещевые инфекции, их диагностика, осложнения, принятые схемы лечения. Затем после абзаца с противовирусной терапией внезапно говорится об анафероне и схемах его применения при различных формах. Ссылок на исследования, которые бы обосновывали данные схемы, нет. Еще через абзац говорится уже о детях, укушенных неинфицированными клещами, им советуется принимать анаферон. А далее автор на основе «собственного многолетнего опыта» говорит об «эффективной, безопасной… достоверной экономией финансовых средств» при применении анаферона у собственно незараженных детей. Не понятно, что предотвращается при укусе неинфицированным клещом, и от чего может возникнуть экономия. Цена на Анаферон колеблется от 152 до 218 рублей за пачку. Соответственно для ребенка старше 12 лет укушенного неинфицированным клещом нужно приобрести 9 пачек лекарства – 1368-1962 рубля для заболевания, которое с высокой вероятностью не разовьется (клещ-то неинфицированный!). На этом указания на анаферон заканчиваются. В общем, это не исследование, подтверждающее эффективность анаферона.

Вторая статья. «Современные возможности экстренной неспецифической профилактики клещевого энцефалита у детей, больных клещевым б0ррели030м». В исследовании приняли участие 403 ребенка. Но укушены инфицированным клещом только 47, так что исследование не такое крупное, как представляется авторами. По  тем 74 детям, которые были укушены неинфицированным клещом, сделано странное заключение – у них не развилось заболевание. Это позиционируется как результат действия анаферона. Из укушенных инфицированным клещом 8 детей получали Анаферон и 39 детям введен иммуноглобулин. Не написано, почему вышеуказанные 8 детей не получили инъекцию иммуноглобулина. Или был получен отказ их родителей от введения ребенку иммуноглобулина? Или существовали противопоказания? Или это часть спланированного исследования? Об этом ничего не говорится. Группы очень малы. Можно ли использовать результаты подобных исследований для создания рекомендаций? Для примера, авторы пишут, что в первой группе не было больных детей, а во второй 6 (15,3%) больных детей. Но 15,3% от первой группы – это будет всего 1 ребенок, а при таком малом размере группы, все зависит от того попал в эту группу хотя бы один больной ребенок или нет. Если не попал – результат, который выглядит очень значимо, – 0% против 15,3%. А если попал – в обеих группах уже 15%. Если же вдруг в эту группу попадут два ребенка, так вообще можно говорить об опасности анаферона. Для сравнения пропорций используется критерий Хи-квадрат Пирсона, я применил его к этим данным и не получил статистически значимой разницы. Видимо поэтому в статье о статистике не говорится ни слова. Далее в статье говорится об антигенемии и уровнях интерферонов. Я считаю, что разбирать это нет смысла, так как это не имеет прямого клинического значения. Какая разница, каков уровень интерферона, если это не влияет на клинический исход. Я полагаю, что эти суррогатные данные, видимо, бесполезны.

Последнее исследование (по всей видимости, второе из двух) «Клиника и оптимизация лечения острых форм клещевого энцефалита». В аннотации все сказано: «Проведен сравнительный клинический и серологический анализ двух сопоставимых по полу, возрасту, клиническим формам острого клещевого энцефалита (ОКЭ), подтвержденным иммуноферментным методом, групп больных. Всем проводилось однократное введение высокотитрованного отечественного иммуноглобулина в дозе, варьирующей в зависимости от массы тела и формы заболевания, и симптоматическая терапия. 33 больных II группы дополнительно принимали анаферон с первых дней лихорадочного периода в течение 2 нед. При отсутствии достоверных изменений сроков лихорадочного периода и санации ликвора у больных I и II группы у больных II группы с очаговой формой (ОФ) на 2-й нед заболевания выявлено преобладание (p < 0,05) титра IgM по сравнению с аналогичными показателями у больных с ОФ I группы. Полученные результаты позволяют рекомендовать анаферон для комплексного лечения больных в остром периоде КЭ.»

Пациентам в обоих группах вводился иммуноглобулин. В таких условиях, если не было рандомизации, говорить о различающихся результатах лечения сложно. Тут и в предыдущем исследовании — ни слова о рандомизации. Полагаю, что важные слова здесь – «отсутствие достоверных изменений сроков лихорадочного периода и санации ликвора». Получается, что клинически разницы между группами нет. Но все же, авторы оценивают уровень иммуноглобулина М и его оказывается больше во второй группе. Но какое это имеет значение? Это тоже суррогатные данные, не имеющие непосредственного клинического значения и, вероятно, непригодные для разработки рекомендаций.

Я не стал бы Вас беспокоить, если бы не посоветовался предварительно со специалистом. Василий Петрович Леонов, кандидат технических наук, доцент каф. прикладной информатики Томского государственного  университета, много сделавший для улучшения качества медико-биологических исследований в нашей стране, солидарен с тем, что я изложил выше. Он и посоветовал обратиться к Вам с просьбой провести контрольную проверку документов, на основе которых этот препарат допущен в продажу и рекламируется в аптеках.

С уважением

Крутько Денис Михайлович,

студент VI курса медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета