Призыв улучшить бессмысленное

Президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль отмечает, что сегодня необходимо анализировать практику реализации приказов Министерства здравоохранения РФ и вносить в них изменения: «Есть несколько приказов, которые вызывают нарекания со стороны врачебного сообщества.  Один из них  касается диспансеризации. Он до конца не учитывает сложившуюся в здравоохранении ситуацию. В результате диспансеризация навалилась как ком к тому объему работы, который ведут участковые врачи. Практика  реализации приказов Минздрава показала, что их нужно корректировать. И в этом задача профессионального медицинского сообщества», – сказал Рошаль.

Анализ практики проведения диспансеризации в соответствии с новыми нормативными актами Министерства здравоохранения позволил выявить ряд проблем, требующих  незамедлительного решения. Одна из самых острых проблем –  то, что сейчас вся ответственность за проведение диспансеризации лежит на медицинских работниках: руководителях медицинских организаций, оказывающих первичную амбулаторно помощь, врачей отделений и кабинетов медицинской профилактики, участковых врачей-терапевтов. При этом сами граждане вправе отказаться от проведения медицинских мероприятий, а работодатели не заинтересованы в том, чтобы их сотрудники тратили свое рабочее время на  медицинские осмотры.
Сейчас, согласно приказу от 03.12. 2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», именно врач-терапевт обязан мотивировать пациентов к прохождению диспансеризации. В то же время никаких реальных инструментов влияния на поведение пациентов у врачей нет. Врачи отмечают, что пока  пациенты не заинтересованы в сохранении своего здоровья и прохождении профилактических осмотров. Во многих регионах была введена практика проведения диспансеризации в выходные дни: «Понимая, что люди работают до вечера, профилактические осмотры стали возможны в выходные дни. Однако результат, несмотря на активные информационно-пропагандистские мероприятия, оставался прежним – из 80-100 человек, приглашённых и давших согласие, на осмотр приходило только 10%», – говорят врачи. В связи с этим эксперты НМП призывают к комплексному решению этой проблемы. По их мнению,  необходимо снять ответственность за прохождение диспансеризации работающего населения с медицинских работников и возложить ее на работодателей.  На медиках же оставить ответственность только за проведение диспансеризации среди прикреплённых в их медицинских организациях пациентов.  Нелишним станет и разработка механизмов стимулирования граждан. Например, предоставление  по итогам прохождения диспансеризации бесплатных лечебно-оздоровительных и санаторно-курортных услуг.
На фоне незаинтересованности граждан в прохождении диспансеризации и чрезмерной ответственности медицинских работников, эксперты  говорят о проблеме  завышенных планов по  диспансеризации. Руководство медицинских организаций ставит перед сотрудниками цель «выполнить план любой ценой». Однако в условиях отсутствия рычагов и возможностей  управления целевыми показателями попытки административного давления на медицинских работников успеха не имеют:  «Уставшие и озлобленные врачи стали подавать заявления об увольнении»,– отмечают эксперты НМП.  В связи с этим еще одно предложение НМП –   осуществлять планирование  показателей по диспансеризации «снизу», ориентируясь в первую очередь на возможности медицинских организаций и нагрузку самих медицинских работников. А нагрузка на медицинских работников  в связи необходимостью проведения профилактических осмотров только увеличилась – «для заполнения всех необходимых документов на 1 человека требуется около часа». Объем заполняемой медицинской документации высок. «Не справляясь с установленными плановыми показателями,  руководители признаются, что выполнение плана начинает носить фиктивный характер»,– говорят эксперты НМП.
Представители Национальной медицинской палаты предлагают согласовывать перечень необходимых исследований в рамках диспансеризации со врачебным сообществом, а объемы работ по проведению диспансеризации формировать с учетом норм нагрузок на средний медицинский персонал и врачей.  По мнению НМП, необходимо также оптимизировать число отчётной документации. Например, считать информированное согласие, которое дают все пациенты МО, также информированным согласием и для проведения всех видов медицинских осмотров, а паспорт здоровья выдавать только по просьбе пациента. Также эксперты НМП считают нужным отказаться от учетной формы «Маршрутная карта диспансеризации» и пересмотреть анкету для пациента в сторону ее упрощения.
И, наконец, самый болезненный вопрос – это  финансирование диспансеризации. По мнению экспертов НМП, необходимо предусмотреть целевое финансирование.  К сожалению, сегодня финансовые вопросы не решены:«Без решения о проведения этих мероприятий  сумма субвенций ФФОМС оставалась бы неизменной. Сейчас снижется тариф на каждое посещение, т.к. само число посещений возросло при сохранении общей суммы расходов на медицинскую помощь по программе ОМС», – говорят эксперты. В связи с этим представители НМП считают, что необходимо включить финансирование плановых показателей в государственный заказ,  а дополнительные средства передать в  региональные фонды ОМС для увеличения тарифов в системе обязательного страхования. Также необходимо установить тариф на проведение диспансеризации, который бы учитывал реальные расходы медицинских организаций на ее проведение.
Эксперты Палаты также указывают и на другие проблемы приказа «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Так, например,  составление полноценных списков граждан, подлежащих диспансеризации,  врачами-терапевтами, затруднительно, поскольку не все граждане обращаются по месту жительства. Еще одна особенность приказа – в случае необходимости врачи-терапевты по итогам диспансеризации могут оформлять документы пациентов на получение высокотехнологичной помощи. Однако такой постулат противоречит положениям ранее принятых приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Существуют вопросы и относительно подведения итогов диспансеризации.  Приказ вменяет подведение итогов на врачей-терапевтов, однако  формат, сроки и содержание  такого рода  документов не определены.

Среди недостатков приказа эксперты отмечают и другие противоречия. В самом приказе  указано на то, что диспансерное наблюдение проходят граждане с 18 лет, в тоже время в приложении к нему первой возрастной группой, для которой утверждён перечень обследований, является 21 год. Эксперты Палаты предлагают сделать возможным прохождение диспансеризации  вне зависимости от определённого возраста с кратностью 1 раз в  3 года со стандартным объемом исследования ( на 1-ом этапе) и по показаниям ( на 2-м этапе).
Эксперты Палаты также отмечают, что проведение диспансеризации населения регламентируется одновременно несколькими нормативными актами Министерства здравоохранения: обследования дублируются, а под осмотры попадают одни и те же категории граждан. НМП призывает провести содержательный аудит существующих приказов и исключить противоречия. Кроме того, существенным недостатком всех нормативных актов является то, что ни в одном документе не определены полномочия  какого-либо федерального органа  исполнительной власти по определению  категорий населения и порядков проведения диспансеризации.
По итогам анализа предложений, поступивших от экспертов, Национальная медицинская палата направила предложения по корректировке процесса диспансеризации в Министерство здравоохранения РФ.