Недавно, в связи с систематическим обзором эффектов DRG я позволил себе указать на незрелость (precocious) действий Минздрава. О. Борисенко откликнулся конструктивнее. Спасибо ему.
Василий Власов
Уважаемый Василий Викторович, уважаемые читатели сайта ОСДМ,
С большим интересом прочитал недавний пост «DRG или нет?» и хотел бы его прокомментировать.
На мой взгляд, было бы несправедливым представлять КСГ в «негативном свете» — не зря все развитые страны перешли на этот метод оплаты, хотя он, конечно, далеко не совершенен (например, по данным исследования Nuffield Trust в 2012 году на уровне одного британского траста только в 17% случаев, для которых имелась ДСГ (диагностически-связанные группы), реальные затраты были близки к значению тарифа (+/- 10%)). Основная цель КСГ – рациональное распределение ресурсов, техническая эффективность и прозрачность системы. При этом метод не направлен на улучшение качества оказания помощи или другие аспекты ее организации.
Цитируемая работа (безусловно, шаг вперед для всего ДСГ сообщества) направлена, скорее, на анализ возможных негативных последствий внедрения КСГ, при этом не ставилось задачи обобщить преимущества метода КСГ по сравнению с оплатой по системе «глобального бюджета» или платежа за отдельные услуги. Интересно, что в мировой практике много комбинаций этих методов, даже при анализе исключительно больничной помощи (Норвегия – ДСГ/глобальный бюджет, США – ДСГ в системе Медикейр/платеж за отдельные услуги – в частных программах). Часть Европейских стран так и не смогла полноценно внедрить КСГ (например, Бельгия, Италия и Испания).
При этом на практике оптимальная работа системы финансирования и рационирования обеспечивается использованием дополнительных методов:
- Качество оказания помощи – регистры больных, сравнение результатов разных учреждений/регионов (Скандинавские страны, Великобритания и др.)
- Недофинансирование редких дорогостоящих методов (включая имплантируемые мед. изделия, дорогостоящие лекарства) – создание дополнительных тарифов вне базовой оплаты по ДСГ (Франция, Великобритания, Германия)
- Нерациональное использование ресурсов – оценка медицинских технологий (многие страны) и прямые указания по виду помощи, которая должна оказываться (commissioning) (Великобритания) и анализ практики применения методов (Германия, Великобритания).
В России мы наблюдаем стремительное внедрение системы КСГ. Интересно, что на практике нигде в мире система:
- не внедрялась напрямую для финансирования медицинской помощи,
Как правило, необходимо время, чтобы наладить инфраструктуру и наработать опыт для правильного кодирования диагноза, данных пациента и процедур, сбора и анализа данных о реальных затратах и др. Обычно на внедрение системы уходит 5-10 лет.
- за исключением некоторых стран (Польша, Великобритания), система не разрабатывалась самостоятельно
Большинство стран, так или иначе, внедряет уже готовый программный продукт. Конечно, в странах Западной Европы возможно большее сходство профилей пациентов, оказанной помощи и затрат на оказание помощи, и напрямую перенесение алгоритмов из, например, Германии в Россию будет затруднительно, однако есть множество примеров внедрения алгоритмов из совершенно различных систем (например, множество стран использует американские или австралийскую системы ДСГ).
Постепенно и правильно внедренная система КСГ может принести большую пользу российскому здравоохранению, однако уже сегодня есть множество ограничений, которые требуют энергичного вмешательства:
- КСГ может быть источником информации о реальной стоимости медицинской помощи и способствовать выходу из хронического недофинансирования (за счет указания, куда же нужно двигаться)
- Система кодирования диагноза, характеристик пациента, работ и услуг должна непрерывно совершенствоваться
- Кодирование случаев должно быть автоматизировано (в настоящее время – простая манипуляция в MS Excel – за счет значительного упрощения классификационного алгоритма)
- Подходы к анализу данных должны быть четко описаны
- Классификационный алгоритм должен быть значительно усложнен, так как настоящий подход (не отражается возраст пациента, осложнения, тяжесть заболевания, количество процедур и др.) не отражает сложности случаев оказания помощи
- Коэффициенты трудозатрат должны рассчитываться регулярно (ежегодный анализ, внедрение изменений – через год) на основе прозрачной методологии (сколько и каких организаций включено в мониторинг, как происходит сбор данных и насколько детальные данные собираются). В Германии, например, только 25% больниц предоставляют информацию для расчета коэффициентов ДСГ, в Англии – 100% больниц
- Система должна регулярно обновляться – в этом ее сущность
- Должна быть предусмотрена система подачи заявки на создание новых кодов работ и услуг, кто-то должен поддерживать и постоянно развивать Номенклатуру работ и услуг
- Должно быть предусмотрено некое временное или постоянное дополнительное финансирование для дорогостоящих мед. изделий и лекарств
- Должна быть предусмотрена система подачи заявки на обновление системы КСГ — создание новых групп или группировки существующих. Анализ случаев оказания помощи может дать почву для массы прикладных и полезных исследований в медицинских ВУЗах
- Количество КСГ должно быть значительно увеличено (в настоящее время около 200). Оптимальным считается наличие около 1200 КСГ – этого может быть достаточно для описания большинства случаев оказания помощи
- Система КСГ должна устанавливать средний тариф на определенный промежуток оказания помощи (например от 2 до 10 дней пребывания в стационаре), пониженный и повышенный тариф в случаях, когда больной находится в больнице меньше или дольше (trim points) промежутка, оплачиваемого по среднему тарифу. Сегодняшние тарифы не имеют привязки к длительности пребывания в стационаре или определяют тариф на каждый день пребывания, что не стимулирует организацию эффективно лечить больного и выписывать больных как можно раньше для увеличения прибыли
- КСГ не является средством от всех организационных сложностей. Как было справедливо указано в цитируемом систематическом обзоре, для профилактики излишне ранней выписки больных из стационара могут вводиться специальные методы оплаты повторных госпитализаций (например, больница не получает денег за повторную госпитализацию в течение 30 дней с момента выписки больного). Другой аспект -рациональность использования технологий в здравоохранении — должен решаться методами оценки медицинских технологий, что сегодня отсутствует
- И др.
Внедрение системы КСГ – это очень сложная реформа в области финансирования здравоохранения и, конечно, она представляет большой интерес для исследователей. Здесь масса интересных тем: анализ реальных затрат – как он проводится? Практика кодирования диагнозов и оказанных услуг. Кодирование новых дорогостоящих технологий – в каких случаях не имеются коды работ и услуг? Применение готовых группировочных алгоритмов (например, CMS DRG) по сравнению с алгоритмами, предусмотренными для КСГ в России – что лучше будет предсказывать реальные затраты? И многие другие…
Наша компания была бы заинтересована в предоставлении бесплатной методологической помощи исследователям, заинтересованным в анализе этих и других тем. Особенно интересным представляется анализ в крупных организациях с возможностью автоматического сбора данных о затратах/характеристиках пациентов и оказанных услугах.
Олег Борисенко, к.м.н.
Старший экономист здравоохранения
Synergus AB
