Как известно, Минздрав осенью 2014 г. представил проект Стратегии развития здравоохранения до 2030 г. Поскольку он был повсеместно осмеян, к Новому году Минздрав выдал новый проект. Несколько лучше, но все равно слабый (скажем так, чтобы не использовать промежностные ассоциации)
Мы кратко уже писали о нем (http://osdm.org/blog/2014/12/20/minzdrav-podtyanulsya/). В проекте содержится и опасное направление развития, которое кажется не благоглупостью, а именно предлагаемой стратегической линией, что, собственно, подтвердила и министр. Использование механизма ДМС для оплаты дополнительных медицинских услуг/доплаты/замены платных услуг.
Детально документ проанализировала Гузель Улумбекова, см. ниже.
Василий Власов
КУРС МИНЗДРАВА – БРОСАЕМ ПАЦИЕНТОВ, СПАСАЕМ ЧАСТНИКА
«Самое главное, чтобы не забывали главный принцип не только врача, но и главный принцип всех преобразований в здравоохранении – не навреди»
Президент РФ В.В. Путин, 18 декабря 2014 года
А ведь забыли слова Президента — корабль Минздрава взял курс навстречу интересам частника. Государственная система здравоохранения и российские пациенты на этом корабле — балласт. Их бросают тонуть в пучине сложившихся проблем.
Доказательства: в «Стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период 2015-2030 гг.» нет цели по улучшению здоровья населения, зато в ней определены задачи: наращивание личных расходов населения и работодателей на здравоохранение (на фоне сокращающихся государственных расходов); сокращение объемов стационарной медицинской помощи и государственных коек; создание благоприятных условий для развития частных страховых и частных медицинских организаций в ущерб государственным; перераспределение скудных государственных средств из государственных лечебных учреждений – в частные; отмена платных медицинских услуг в государственных учреждениях; усиление и без того избыточного государственного контроля. Вы спросите, уважаемый читатель, что же делать, абсолютному большинству населения РФ, которые не смогут оплатить медицинскую помощь. Стратегия отвечает: нечего болеть, у нас в стране «приоритет профилактики», всех – в первичное звено. А что там сегодня катастрофический дефицит врачей и мизерные расходы государства на бесплатные лекарства, Минздрав не волнует. Вот и вся суть Стратегии.
Минздрав представил Стратегию 24 декабря 2014 года на заседании Общественного Совета[1], а заодно попросил проголосовать Совет за ее одобрение. Конечно, одобрили и взяли за основу, причем единогласно. Не знаю как Вам, но мне страшно, если российское здравоохранение будет следовать заявленному курсу. Предлагаю набраться терпения, вместе оценить документ и сделать свои предложения. Тем более что приглашение к обсуждению получено: одним из принципов Стратегии названа открытость в диалоге с гражданским обществом.
В современной экономической теории под стратегией понимают долговременные, наиболее принципиальные и важные планы в отношении производства и распределения ресурсов (услуг). Принято, чтобы стратегия содержала критерии достижения целей и описывала механизмы решения задач. Другими словами, стратегия должна отвечать на вопросы: куда и как надо двигаться, чтобы достичь целей. В случае со здравоохранением, главная цель – это улучшение здоровья населения.
А теперь проверим, что декларирует Минздрав в документе, гордо названным Стратегией. Текст изложен на 30 страницах и содержит 5 разделов: I. Общие положения, II. Современное состояние и комплексные проблемы в области охраны здоровья граждан в РФ; III. Цели Стратегии развития здравоохранения РФ; IV. Задачи развития Национальной системы здравоохранения; V. Заключение. Рассмотрим каждый раздел по порядку.
Раздел I: Общие положения
В этом разделе перечислены принципы Стратегии и нормативные акты, в соответствие с которыми написан документ. Стандартные общие фразы: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья, приоритет профилактики и здоровья матери и ребенка. Про сохранение здоровья других возрастных групп населения – ни слова. Правда, про здоровье матери и ребенка, далее тоже – ни слова. Один из принципов Стратегии звучит совсем просто: «доступность и качество медицинской помощи», без уточнений. Согласитесь, требуется, как минимум, добавить глагол и 2 прилагательных, и будет звучать гораздо оптимистичнее: например, «обеспечение широкой доступности и высокого качества медицинской помощи». Ведь доступность и качество медицинской помощи могут быть и низкими как, например, сегодня, о чем написано далее.
Что должно было быть в этом разделе: ответы на вопросы, зачем потребовалось написание Стратегии, о чем этот документ и кем написан. Главным принципом реализации Стратегии должен быть указан принцип социальной солидарности – богатый платит за бедного, здоровый – за больного. А в предложенной Стратегии получилось все наоборот, бедных будут просить заплатить еще больше, богатым дадут льготы, а больным надо потерпеть и заниматься профилактикой.
Раздел II: Современное состояние и комплексные проблемы в области охраны здоровья граждан в РФ
В этом разделе с многочисленными повторами изложено: чем положено заниматься Минздраву в соответствии с законодательной базой и о реформах отрасли. О сложившихся проблемах вообще НЕ УПОМИНАЕТСЯ, пишется только о «факторах», которые требуется «совершенствовать и развить». В первую очередь, предлагается развивать систему обязательного медицинского страхования (ОМС), потом стационарную медицинскую помощь в государственных учреждениях (путем ее разрушения), далее реабилитацию, первичное звено, науку.
В этом важнейшем для определения приоритетов развития отрасли разделе даже не упоминается про базовые проблемы российского здравоохранения – дефицит кадров, неудовлетворительное качество медицинской помощи, нехватка и неэффективное использование финансовых ресурсов, недостаточное обеспечение населения лекарственными средствами. Если проблема не названа, то можно ее не решать, видимо, так подумали авторы Стратегии. Более того, в разделе содержится масса необоснованных и неверных данных.
Начнем с демографии: НЕВЕРНО указано, что «в Российской Федерации отмечается улучшение демографической ситуации». Да, она улучшалась вплоть до 2013 г., пока не был остановлен рост расходов на государственную систему здравоохранения. Но уже в 2014 г. снижение смертности остановилось: за 11 месяцев 2014 г. коэффициент смертности составил 13,1 случаев на 1 тыс. населения, т.е. остался на уровне2013 г., вместо запланированного Госпрограммой «Развитие здравоохранения в РФ» снижения до 12,8 случаев. При этом сегодня стандартизованный показатель смертности (т.е. с поправкой на возрастную структуру населения) в РФ почти в 1,5 РАЗА ВЫШЕ, чем в «новых» странах ЕС – Венгрии, Польше, Словакии, Словении, Чехии, Эстонии, которые также экономически развиты, как и РФ[2], и в 2,2 РАЗА ВЫШЕ, чем в «старых» странах ЕС (соответственно – 1 147, 790 и 523 случая на 100 тыс. населения). А младенческая смертность, которая действительно уменьшается, составляет всего 0,8% в общей структуре смертей в РФ.
Финансирование здравоохранения посчитано тоже НЕВЕРНО. Указано, что государственные расходы с 2004 по 2014 г. возросли в 3,7 раза. Но авторы ЗАБЫЛИ сделать поправку на инфляцию и сравнить с другими странами, например, с теми же «новыми» странами Евросоюза. Тогда стало бы ясно, что с учетом инфляции государственные расходы на здравоохранение в РФ за эти 10 лет возросли только в 1,9 раза. Сегодня эти расходы в РФ в сравнении с указанными «новыми» странами ЕС в 1,5 РАЗА НИЖЕ (соответственно – 900 и 1 410 $ППС на душу населения в год). Также в Стратегии умолчали о том, что государственные расходы в 2014 г. СОКРАТИЛИСЬ в постоянных ценах (2013 г. – 100%) на 10% по сравнению с прошлым годом. А в 2015 г. ДЕФИЦИТ средств на программу государственных гарантий (или оказание бесплатной медицинской помощи) составит 30%. Другими словами запланировали средств меньше, чем необходимо. А дополнительные средства нужны в связи с ростом инфляции до 11,4%[3]; девальвацией рубля на 80% и с другими обязательными расходами: на увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), на оказание медицинской помощи для новых граждан РФ, на повышение заработной платы медицинских работников, на покрытие накопленного дефицита 2014 г.[4]
НЕВЕРНО указано, что расходы населения на медицинскую помощь составили в РФ в 2013 г. только 21% от всех расходов на здравоохранение. По международной методике расчетов доля расходов населения на здравоохранение в РФ составила 31%[5]. Это выше, чем в большинстве стран ЕС, где население тратит из своего кармана только 15–25%, остальное компенсирует государство[6].
О Программе государственных гарантий НЕВЕРНО сказано, что якобы она оказывается «в соответствии с необходимыми ее объемами». Сегодня объемы лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях и различных медицинских вмешательств в нашей стране в РАЗЫ НИЖЕ, чем в «новых» странах ЕС. Например, расходы на лекарства в РФ в 4,2 РАЗА НИЖЕ, чем у них (соответственно – 55 и 232 $ оцененных по паритету покупательной способности — ППС на душу населения в год). Операций аортокоронарного шунтирования и стентирования, вместе взятых, мы делаем в 2,8 РАЗА МЕНЬШЕ (соответственно – 89,4 и 253,2 операций на 100 тыс. населения). И это при том, что здоровье населения в нашей стране по сравнению с этими странами хуже, соответственно и необходимые объемы медицинской помощи у нас должны быть еще выше, чем у них.
О стационарной помощи НЕВЕРНО сказано, что сокращение ее объемов и перевод их в первичное звено «…перераспределить избыточные (!) объемы стационарной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного пребывания, в дневные стационары» будет способствовать «направленному развитию системы здравоохранения и улучшению здоровья населения». В результате этих предложений произойдет снижение доступности медицинской помощи и в стационарных, и в амбулаторных условиях. В первом случае – из-за сокращения финансирования и койко-мест, во-втором – из-за отсутствия главной производительной силы в поликлиниках – врачей и средних медицинских работников. Так, обеспеченность врачами участковой службы в 1,6 РАЗА НИЖЕ, чем расчетный норматив[7], более того, она СОКРАТИЛАСЬ НА 8% за последние два года (с 0,51 до 0,47 на 1 тыс. населения). Обеспеченность медицинскими сестрами, работающими с участковыми врачами, – в 3,3 РАЗА НИЖЕ необходимого[8] (соответственно – 78 и 258 тыс.). О каких дополнительных объемах помощи, которые возьмут на себя поликлиники, можно говорить в этих условиях! Яркий пример – установленные Программой государственных гарантий плановые объемы по неотложной медицинской помощи в поликлиниках ежегодно НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ! В 2013 г. объем оказанной неотложной помощи по факту был в 2 РАЗА НИЖЕ, чем установлено (соответственно – 0,36 и 0,176 посещений на 1 жителя в год).
Роль системы ОМС переоценивается и буквально демонизируется. Якобы ее развитие «позволило вернуться к принципам солидарности и социального равенства в обеспечении главного права каждого человека – на сохранение здоровья и жизни». На самом деле государственная система здравоохранения РФ всегда финансировалась и продолжает финансироваться за счет солидарных источников. А что касается равенства, то оно всегда обеспечивалось и продолжает обеспечиваться существованием единого подушевого норматива финансирования Программы государственных гарантий. Недоумение вызывает фраза, что «базовая программа обязательного медицинского страхования является финансовой основой Программы государственных гарантий». Оставляем за скобками неуклюжесть самого изложения (базовая программа — это часть всей Программы, просто финансируемая за счет средств обязательного медицинского страхования), но и смысл НЕВЕРЕН. Средств ОМС недостаточно, чтобы быть финансовой основой Программы, напомним, это всего около 60% от всех расходов на нее, остальное – средства федерального и региональных бюджетов.
На самом деле система ОМС в нашей и любой другой стране – это обычный финансовый отдел (или фонд), который просто аккумулирует и распределяет средства по установленным государством правилам, и не создает никаких дополнительных ценностей для отрасли. Обязательные взносы, которые по законам государства уплачиваются в систему ОМС – это средства работодателей и региональных бюджетов, т.е., фактически, налоги. Функции Федерального фонда ОМС (ФОМС) по аккумулированию средств и их дальнейшему перераспределению в территориальные фонды (ТФОМС), может выполнять планово-финансовый отдел при самом Минздраве. Единые способы оплаты медицинской помощи и тарифы по клинико-статистическим группам заболеваний, которыми так гордится Минздрав, вообще не зависят от наличия или отсутствия системы ОМС и должны были быть введены Минздравом еще много лет тому назад. А многочисленные частные страховые медицинские организации (СМО) на пути движения денег от ТФОМС до медицинских организаций – ЛИШНЕЕ ЗВЕНО, усложняющее администрирование общественными денежными ресурсами.Контроль и экспертиза качества медицинской помощи, которыми сегодня занимаются ТФОМС и СМО, вообще несвойственная финансовым фондам функция. Она скорее придумана, чтобы системе ОМС и СМО оправдать свои административные издержки, которые ежегодно составляют почти 25 млрд руб. Вдумайтесь: мы контролируем качество по отдельным процедурам той медицинской помощи, которая оплачивается только за счет средств ОМС!
Что должно было быть в этом разделе: четкие ответы на 7 вопросов: 1) здорово ли население РФ; 2) какой образ жизни оно ведет и в каких условиях проживает; 3) какими финансовыми, кадровыми и материально-техническими ресурсами обладает система здравоохранения; 4) какие объемы медицинской помощи получает население; 5) какого качества медицинская помощь; 6) равнодоступна ли эта помощь и 7) эффективно ли расходуются средства здравоохранения. Для того чтобы получить ответы на все эти вопросы, надо было сравнить показатели РФ с показателями стран, равными нам по уровню экономического развития и структуре населения, или с советским периодом. Затем надо выделить приоритетные проблемы, на решение которых должны быть направлены все средства и усилия руководства отрасли.
Раздел III: Цели Стратегии
До нашего с Вами здоровья Минздраву нет дела! Главная цель – создание Национальной системы здравоохранения. На первый взгляд, звучит красиво, на деле это – ласковое приглашение частных компаний к скудным государственным ресурсам. Нетрудно понять, что в условиях сокращения государственного финансирования в целом и уменьшение расходов на стационарную медицинскую помощь в частности, это приведет к разрушению государственных мощностей здравоохранения.
Что должно было быть в этом разделе: улучшение здоровья и еще раз улучшение здоровья населения.
Раздел IV: Задачи развития Национальной системы здравоохранения
Задач всего 12. Изложим по порядку. Вначале «закуска» – задача по совершенствованию Программы государственных гарантий (суть предложений заключается в подготовке благоприятных условий для работы частных компаний за счет сокращения мощностей государственной системы здравоохранения), затем «основное блюдо» – 3 задачи по развитию частного бизнеса в здравоохранении, а остальное – «гарнир» из общих фраз.
Задача 1. Совершенствование Программы государственных гарантий в рамках Национальной системы здравоохранения
В этом разделе вновь повторяется, что за счет сокращения стационарной медицинской помощи необходимо развивать первичную медико-санитарную помощь, реабилитацию и паллиативную помощь. И мы с Вами, повторим, что сначала надо решить проблему дефицита врачей в первичном звене, а затем уже возлагать на него дополнительные объемы помощи. Объемы стационарной помощи сокращать нельзя, они у нас и так недостаточные, а для развития реабилитации, паллиативной помощи и специализированных коек дневного стационара нужны подготовленные кадры, оборудование, дополнительные финансовые средства, которые не предусмотрены в Стратегии.
Для совершенствования Программы государственных гарантий необходимо: увеличить объемы медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Произвести расчет необходимых мощностей системы здравоохранения (кадры, койки и медицинское оборудование), и привести в соответствие с этим финансовые ресурсы. Установить значения показателей качества медицинской помощи в соответствии с международными нормами. Детализировать гарантированные объемы медицинской помощи через перечни лекарственных средств, перечни медицинских изделий, а также других количественных показателей (стоимость и кратность применения медицинских услуг, предельные цены на лекарства и изделия медицинского назначения, условия предоставления услуг и др.).
Задача 2. Развитие обязательного медицинского страхования
В разделе перечислены предложения о необходимости дальнейшего развития уже реализуемых функций ОМС: использование единого подушевого норматива, оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам, внедрение единой тарифной политики, информирование и защита прав застрахованных, в том числе создание института представителей СМО в каждой медицинской организации, аккредитация экспертов по контролю качества медицинской помощи. Как мы уже обсуждали ранее, все эти функции ОМС могут спокойно взять на себя с меньшими затратами другие государственные структуры.
Есть и новые предложения, например, усиление контрольно-ревизионной политики с устрашениями: «усилить ответственность, включая установление административной ответственности, за нецелевое использование средств, за нарушение сроков и порядка расчетов за оказанную медицинскую помощь, за нарушение обязанностей субъектов РФ…». В ситуации дефицита финансовых средств на оплату медицинской помощи, это приведет только к излишним издержкам в системе ОМС и еще одной проверке лечебного учреждения в дополнение к уже имеющимся.
Суть главного предложения в том, чтобы частные СМО управляли общественными средствами.Необходимо осуществить «переход от администрирования платежей по факту оказания услуг к эффективному управлению расходами, в том числе путем возложения на СМО части финансовых рисков по оплате медицинской помощи». Иными словами, СМО должны будут не просто оплачивать медицинскую помощь по установленным государством правилам, как это происходит сейчас, но и управлять расходами медицинских организаций. На деле это означает всячески экономить средства медицинских организаций, иначе расплачиваться за перерасход придется самим. Но не надо волноваться, даже если такой перерасход случится, СМО все равно не пострадают, за все заплатит государство путем предоставления налоговых льгот: «источником покрытия данных расходов для СМО могли бы стать страховые резервы, сформированные за счет направления части прибыли, полученной в результате введения льготного налогообложения для страховых организаций…».
В этом разделе можно порадоваться только одному предложению, наконец-то, нашли источник финансирования повышения квалификации врачей. Этот источник — 50% средств, полученных ТФОМС и СМО в результате применения к медицинским организациям санкций за нарушения. Однако есть существенные риски, что СМО компенсируют этот убыток за счет увеличения объемов самих санкций. Будет удивительно, если они добровольно лишат себя законных средств.
Есть еще предложение, которое неизбежно приведет к увеличению и без того раздутого документооборота медицинских организаций и потерям рабочего времени медицинских работников. Наряду с ТФОМС и СМО, самим гражданам предложено контролировать медицинские организации, а именно: «объем оказанной им медицинской помощи» и средства, затраченные государством. Когда в середине 2014 г. это предложение появилось впервые, то было непонятно, причем же тут граждане? А из Стратегии стало ясно, что гражданам будет предложено «цивилизованно» доплатить или, как написано в Стратегии: «также участвовать в ее (медицинской помощи) оплате через механизмы дополнительного добровольного медицинского страхования». Подробно об этом предложении см. далее задачу 3.
Как необходимо развивать систему ОМС: превратить ФОМС и ТФОМС в финансово-экономические подразделения федерального и региональных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья. Устранить СМО из цепочки доведения денежных средств до медицинских организаций. Возложить функции СМО в части финансового контроля на ТФОМС. Контроль качества медицинской помощи возложить на Росздравнадзор и его региональные отделения, тем самым устранив дублирование функций в этой сфере. Для повышения квалификации медицинских кадров выделить в структуре расходов на оказание медицинской помощи отдельную строку в размере 1% от ФОТ. Риски за обоснованный перерасход средств медицинскими организациями при оказании медицинской помощи возложить на региональный и федеральный бюджеты.
Задача 3. Развитие добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования (ОМС+)
Здесь предложено отменить платные медицинские услуги в государственных медицинских организациях и перейти на добровольное медицинское страхование (ДМС). Для этого работникам и работодателям, которые изъявят желание застраховаться по ДМС, будут предоставлены дополнительные налоговые льготы: «в целях усиления привлекательности для граждан приобретения программ добровольного медицинского страхования, дополнительного к ОМС, следует внести изменения в порядок осуществления налогового вычета, предоставляемого работающим гражданам путем уменьшения размера налогооблагаемой базы….».
Разберем, что все это означает. Государство лишается части поступлений от налогов, из которых в том числе финансируется бесплатная медицинская помощь. Работник и работодатель заплатят из собственных средств взносы на ДМС. СМО получит дополнительный поток средств, плюс государственные льготы, плюс власть управлять средствами ДМС и ОМС (см. задачу 2). Таким образом, в выигрыше будут только СМО. Однако, все эти предложения, скорее всего, останутся на бумаге. Поясним: сегодня по ДМС застраховано не более 10 млн населения РФ[9], большинство из них (95%) – сотрудники крупных компаний, за которых компании оплачивают страховые взносы[10]. Остальным работодателям и работникам стоимость полиса ДМС, которая составляет около 50 тыс. руб. в год, – не по карману, тем более в нынешней экономической ситуации.
Следует также отметить, что объединение средств рискового страхования ДМС (когда взносы растут при наличии хронических заболеваний) со средствами солидарного страхования ОМС (когда размер взносов не зависит от состояния здоровья гражданина) В ОДНОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ. Это может привести к обезличиванию средств, навязыванию полиса ДМС всем гражданам и отказу в страховании пациентам с высокими рисками развития заболеваний. Более того, в ситуации, когда большинство населения РФ не сможет пользоваться ДМС (50% населения страны проживает на доходы менее 15 тыс. руб. в месяц), в одном лечебном учреждении будут сформированы двойные стандарты лечения для разных групп населения (малообеспеченных и обеспеченных), а это уже противоречит сути социально ориентированного государства.
Как сделать медицинскую помощь доступной: самым цивилизованным способом увеличения расходов на медицинскую помощь должно стать поэтапное увеличение государственного финансирования, как это принято во всех развитых странах. Только при этом условии можно будет ликвидировать платные услуги в государственных медицинских организациях. Первым этапом развития ДМС могло бы стать дополнительное к государственным расходам лекарственное страхование населения. Но для этого необходимо сначала охватить лекарственным обеспечением в амбулаторных условиях все категории граждан (а не только льготные категории) и увеличить объемы государственного финансирования по этой статье как минимум в 2 раза (с 140 до 280 млрд руб.). Вторым этапом внедрения ДМС могло бы стать страхование доплат за более дорогостоящие расходные материалы и лекарства в стационарных условиях. Для этого необходимо четко определить перечень таких изделий и установить их предельную стоимость.
Задача 4. Развитие государственно-частного партнерства
Для Минздрава в этой задаче главным оказалось предусмотреть «механизмы обеспечения окупаемости проектов государственно-частного партнерства (ГЧП), в том числе с использованием мер государственной поддержки инвестиционных проектов по развитию находящейся в федеральной собственности инфраструктуры здравоохранения». Все ясно, частный бизнес в здравоохранении необходимо поддержать. Для этого даже предложено создать в региональных министерствах здравоохранения «ответственных за сопровождение проектов ГЧП». Только возникают вопросы:
ü Почему не создаются благоприятные условия для развития государственной собственности, а напротив, ведется разрушение инфраструктуры государственных учреждений: сокращаются финансирование и койки в стационарах, государственный заказ перераспределяется частному сектору, предлагается отменить платные медицинские услуги в госучреждениях?
ü Почему государство должно предоставлять льготы частному бизнесу, сокращая поступления в бюджет?
ü Почему сегодня вдруг понадобились новые инвестиционные проекты (т.е. стройки), ведь государство только что вложило средства в модернизацию государственных учреждений здравоохранения, и самое время, эффективно использовать имеющиеся мощности? Для справки: из-за того, что недостаточно государственных средств на оказание медицинской помощи, имеющееся сегодня диагностическое оборудование в государственных учреждениях используется в 2 раза с меньшей интенсивностью, чем в развитых странах[11].
ü Почему «частник» стремится управлять государственной собственностью, и где гарантии, что он будет управлять в интересах улучшения здоровья населения, а не для получения своей прибыли за счет наращивания платных медицинских услуг?
ü Зачем отвлекать государственные кадры и средства на развитие ГЧП, может быть лучше в каждом региональном Минздраве создать отдел по управлению качеством медицинской помощи, вместо ответственных за ГЧП?
ü И уж совсем непонятно, зачем необходимо «содействие в доступе инвесторов к долгосрочным заемным источникам финансирования проектов ГЧП»? У нас что, избыток средств в здравоохранении? Ведь потом придется оплачивать расходы «частника» за счет государства, причем включая оплату кредита по заемным средствам, страхование рисков и прибыли частных компаний, очищенной от инфляции.
И, наконец, чьи интересы преследует Минздрав: населения и государства или частных компаний?
Как развивать инфраструктуру здравоохранения: необходимо сосредоточиться на развитии имеющихся мощностей государственной системы здравоохранения, в том числе, увеличить объемы медицинской помощи, создать систему управления качеством медицинской помощи и аккредитации медицинских организаций, повысить квалификацию административно-управленческого персонала. Сегодня нет необходимости сокращать мощности государственной системы здравоохранения в пользу частной.
Задача 5. Развитие медицинских профессиональных некоммерческих организаций (НКО), сформированных по территориальному и профессиональному принципам, создание вертикально-интегрированных профильных медицинских систем. Про НКО — повтор того, что написано в законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». А что имелось в виду под «вертикально-интегрированной профильной медицинской системой» – непонятно.
Задача 6. Внедрение системы аккредитации медицинских работников
Для решения этой задачи предложено:«сформировать кадровую структуру системы здравоохранения, обеспечивающую гарантии и качество предоставления медицинских услуг». Даже неискушенный в подобных вопросах читатель догадается, что для этого нужны средства на повышение оплаты труда медицинских работников, предоставление им социальных льгот, средства на подготовку кадров (а значит, и укрепление медицинских вузов). Про все это – ни слова. Нельзя же, не решая этих самых насущных проблем с развитием кадров, одобрить рабство медицинских работников: «получив высшее медицинское образование, специалист должен будет отработать в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, 3 года». Так недолго дойти до того, что в медицинские вузы просто перестанут поступать за бюджетные деньги.
ПОЛНОЕ НЕДОУМЕНИЕ вызывают слова Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой о кадрах в отрасли. Они были сказаны одновременно с выходом в свет Стратегии: «нам не нужно расширять количество врачей, но нам очень важно устранить те дисбалансы кадровые, которые формировались с 60-70-х годов»[12]. Во-первых, причем здесь дела здравоохранения пятидесятилетней летней давности. Во-вторых, всего год назад Минздрав заявил, что в отрасли НЕ ХВАТАЕТ 40 ТЫС. ВРАЧЕЙ[13]. При этом число врачей, работающих в государственной системе, за это время сократилось еще на 4 тысячи (с 639 тыс. в 2012 до 635 тыс. человек в 2013 г.)[14]. В-третьих, в 2013 г. общая обеспеченность практикующими врачами составила 3,6 на 1 тыс. населения, что на уровне «старых» стран ЕС[15]. Напомним, что число больных людей у нас намного больше, чем в ЕС. Соответственно, и врачей должно быть больше, чтобы обеспечить доступность медицинской помощи. Еще важно помнить, что каждый третий врач в РФ достиг пенсионного возраста, т.е. в самое ближайшее время начнется неизбежный ускоренный отток кадров из отрасли.
Возвращаясь к названию задачи «внедрение системы аккредитации», надо понимать, что аккредитация де-факто — экзамен, который будет только констатировать уровень компетенции специалиста. Главное – необходимо обеспечить этот уровень компетенции. Но как это сделать в Стратегии – ни слова.
Как развивать кадровый потенциал в здравоохранении: это самое приоритетное направление развития здравоохранения в РФ. Не будет достаточного числа квалифицированных специалистов – не будет доступности медицинской помощи. Средства должны быть направлены: на выполнение Указов Президента по повышению заработной платы; на предоставление льгот по жилью медицинским работникам первичного звена здравоохранения; на индексацию заработной платы сельским медицинским работникам (коэффициент 1,4 к средней оплате медицинских работников по стране); на подготовку кадров в медицинских и фармацевтических вузах (повышение оплаты труда профессорско-преподавательского состава – коэффициент 2,0 к средней оплате труда врачей по стране; повышение их квалификации – 10% от ФОТ профессорско-преподавательского состава; субсидии медицинским организациям для размещения клинических баз вузов, а также материально-техническое оснащение вузов); на развитие системы непрерывного медицинского образования или повышения квалификации (1% от ФОТ медицинских работников).
Задача 7. Выстраивание вертикальной системы контроля и надзора в сфере здравоохранения
Когда читаешь такое, просто руки опускаются: «создание централизованной системы государственного контроля за качеством работы медицинских и фармацевтических организаций, основанной на принципе разграничения разрешительных и контрольных функций, внедрения системы управления качеством в деятельность медицинских организаций, что позволит снизить контрольную нагрузку на хозяйствующие субъекты, исключить дублирование контрольно-надзорных функций и полномочий между Росздравнадзороми органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации». Во-первых, создание новой системы контроля не может снизить контрольную нагрузку.Во-вторых, контроль – это только часть системы управления качеством и не может сам по себе обеспечить это качество. В-третьих, в процессе управления качеством медицинской помощи самое главное – его обеспечение, а про это в Стратегии – ни слова.
Что надо делать для повышения качества медицинской помощи: развивать систему подготовки и повышения квалификации медицинских кадров (см. выше), создать систему управления качеством медицинской помощи (КМП) во всех медицинских организациях в соответствии с международными стандартами, разработать программы и создать организационные структуры по управлению КМП на всех уровнях управления здравоохранением, установить международно-принятые показатели качества и безопасности медицинской помощи их целевые значения, обучить медицинский персонал вопросам управления КМП.
Задача 8. Создание единой государственной электронной информационной системы
Читаем: «внедрение информационных систем в медицинских организациях, автоматизирующих организационные, лечебные и диагностические процессы, что позволит обеспечить ведение электронной медицинской карты, консолидирующей необходимую информацию о пациенте и обеспечить доступ к федеральным информационным ресурсам, с целью поддержки и своевременности принятия врачебных решений…». Позволим себе только одно замечание. Федеральный информационный ресурс, на который ссылается Минздрав и на основании которого врачи должны принимать свои решения, на 98% состоит из фолиантов ХIХ века, старых научных диссертаций, сборников конференций за прошлые года и отдельных руководств, например, «Основы эндокринологии» 1929 ГОДА, а также из отдельных журналов — тоже не самых свежих[16]. И только 2% информации на ресурсе – это современные клинические рекомендации профессиональных медицинских обществ, которые были разработаны ими для Минздрава БЕСПЛАТНО. Интересно, а что вообще удалось сделать за счет бюджетных средств, потраченных на информатизацию в 2011-2014 годах? Неужели будем опять начинать с чистого листа тратить государственные средства?
Задача 9. Обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями
В этой задаче не сказано самое главное – сколько дополнительных средств будет выделено на бесплатное обеспечение населения лекарственными средствами, и какие категории населения смогут получать их бесплатно. Для справки: в «новых» странах ЕС, в отличие от РФ, доступ к бесплатным лекарствам в амбулаторных условиях имеют все граждане без ограничений по социальному статусу.
Задача 10. Ускорение инновационного развития отечественного здравоохранения
Этот раздел анализировать не будем, просто приведем одну фразу из него: «в целях ускоренного инновационного развития здравоохранения на основе результатов биомедицинских и фармакологических исследований будет реализован комплекс взаимосвязанных мероприятий, направленных на создание новых медицинских технологий и продуктов и интегрированной системы инновационной медицины и здравоохранения, объединенной на основе единых приоритетов, координации инновационной деятельности, общих принципов внедрения результатов исследований в практическое здравоохранение». Даже нечего добавить.
Задача 11. Расширение открытого диалога с гражданским обществом, развитие общественного контроля. Предполагается, что решаться эта задача будет путем создания Общественных Советов. Интересно, будет ли толк от подобных Общественных Советов, если они единогласно одобряют такие документы, как эта Стратегия?
Задача 12. Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья и повышение роли России в глобальном здравоохранении. А это вообще стандартная функция Минздрава согласно Положению о его деятельности, и совсем не является приоритетным направлением развития отрасли.
Раздел V. Заключение
В этом разделе кратко повторяются задачи, которые мы с Вами уже разобрали. А мы сделаем свое заключение – Минздрав предлагает уменьшить ответственность государства за здоровье населения страны.
Чего НЕТ в Стратегии
ü Анализа и оценки реального состояния и деятельности системы здравоохранения РФ.
ü Целей по улучшению здоровья населения.
ü Важнейших задач по ликвидации дефицита и повышению квалификации медицинских кадров, по увеличению государственных расходов на здравоохранение и бесплатному лекарственному обеспечению населения в амбулаторных условиях.
ü Показателей, характеризующих достижение целей и задач.
ü Механизмов решения задач.
ü Ожидаемых результатов.
ü Рисков реализации Стратегии и путей их нивелирования.
ü Финансово-экономического обоснования.
ü Авторов документа.
Как написана Стратегия
С повторами и неясно. Читаешь и словно пробираешься через словесные джунгли. Судите сами, по первой фразе, а подобных фраз в тексте несметное число: «Положения настоящей Стратегии определяют … задачи, решение которых направлено на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации на основе обеспечения повышения доступности и качества медицинской помощи; увеличения продолжительности жизни, снижения уровня смертности, роста рождаемости с целью долгосрочного развития, а также устойчивого существования данной отрасли Российской Федерации». Вот так и получается, что в РФ снижение смертности способствует развитию отрасли, а не наоборот.
Что надо делать
Иногда мне снится сон – экскаватор с огромным ковшом медленно, но верно сметает все на своем пути. Я пытаюсь докричаться до водителя, что этого делать нельзя, но он меня не слышит! Просыпаюсь в ужасе и осознаю, что все придется повторить наяву – объяснять и доказывать, дот тех пор, пока не услышат и не поймут те, кто по долгу службы должен эффективно управлять здравоохранением. Ведь врачи дают клятву, что не бросят своих пациентов, а значит, и нашу тяжелобольную систему здравоохранения. Не было бы только слишком поздно.
Неужели, ознакомившись с нашим анализом, эту Стратегию примут?
Председатель Правления АСМОК д.м.н. Улумбекова Г.Э.
12.01.2015 г.
[2] Эти «новые» страны ЕС имеют ВВП на душу населения в год близкий к РФ – 23-25 тыс. $ППС.
[4] Запланированное увеличение расходов на ПГГ в 2015 г. по сравнению с 2014 г. составляет 173 млрд руб., а дополнительные расходы в 2015 г. – 845 млрд руб. Разница (дефицит) 673 млрд руб., это и есть 30% от всех расходов на ПГГ в 2015 г. (2 205 млрд руб.).
[5] Данные согласно базе Росстата, ЕМИСС. Личные расходы населения на здравоохранение (2013 г.) складываются из: медицинских услуг – 358,5 млрд руб., санаторно-курортных услуг – 79,7 млрд руб., добровольного медицинского страхования (ДМС) – 88,1 млрд руб., расходов на ЛС в амбулаторных условиях – 595,0 млрд руб. Итого: 1 121,3 млрд руб., а общие расходы на здравоохранение в 2013 г. составили 3 599,3 млрд руб.
[6] Доля государственных расходов: Дания (86%), Чехия (85%), Норвегия (85%), Великобритания (83%), Швеция (82%), Исландия (81%), Эстония (80%), Франция (77%), Германия (76%), Турция (74%) и др.
[7] В среднем численность населения на одном терапевтическом участке (при условии, что в расчет не берется плотность проживания населения) составляет 1 700 чел. взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях и 1 300 чел. взрослого населения в сельских условиях. Это означает, что участковых врачей-терапевтов в городе необходимо 51,3 тыс. врачей (87,2 млн / 1700), а для сельской местности необходимо 22,5 тыс. врачей (29,2 млн / 1300). Соответственно, всего необходимо 73,8 участковых врачей-терапевтов. Участковых врачей-педиатров необходимо 33,8 тыс. врачей (27 млн / 800), где 27 млн – численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет, 800 – численность детей на одном педиатрическом участке. Итого необходимо врачей первичного контакта — 107,6 тыс. (73,8 тыс. + 33,8 тыс.).
[8] В идеале с каждым врачом должно работать не менее 2,4 медицинских сестер, в том числе для оказания выездных форм работы, медицинской реабилитации, паллиативной медицинской помощи, сестринского ухода, профилактики. Таким образом, медицинских сестер у нас в первичном звене должно быть 258 тыс. чел. (107,6 тыс. х 2,4).
[9] «Медицинское страхование в России: найти точки роста». – 5 марта 2014. – РА Эксперт. – Электронный доступ: http://raexpert.ru/docbank/047/dc3/da7/98b27dc33144253bd5a271b.pdf.
[10] Басова О. и др. Рынок ДМС и рейтинг ЛПУ: качество диктует стоимость. – ЭКСПЕРТ РА. – М.: март, 2011. – 40 с.
[11] Обеспеченность КТ-аппаратами в РФ в 2013 г. составило 11,3 томографа на 1 млн населения. Это в 1,3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС. Однако, число исследований с применением КТ в РФ составило 36,7 на 1 тыс. населения, что в 2,3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС.
[12] http://vademec.ru/news/detail45880.html.
[13] По словам заместителя министра здравоохранения РФ Игоря Каграманяна:
http://itar-tass.com/obschestvo/755857 (5 ноября 2013 г.).
[14] Данные ЦНИИОИЗ.
[15] Число практикующих врачей не включает врачей санитарно-эпидемиологической группы, стоматологов, администраторов.
