К Новому году Минздрав выступил с оптимистичным заявлением о замечательных перспективах финансирования отрасли в 2015 году. На это заявление, равно как и в связи с продолжающимся беспрецедентным сокращением больниц в Москве, выступила Г. Улумбекова.
Василий Власов
ОПАСНОЕ САМОУСПОКОЕНИЕ
8 января 2015 г. Минздрав выступил с заявлением, что нам не о чем беспокоиться, средств на бесплатную помощь хватит на всех. Очень бы хотелось поверить, но не получается – у арифметики свои законы и они нашим желаниям не подчиняются. Будем решать задачу вместе.
Условия задачи: государственные расходы на бесплатную медицинскую помощь (или программу государственных гарантий, сокращенно ПГГ) складываются из 3-х источников: средства обязательного медицинского страхования (ОМС), федерального и региональных бюджетов. В 2014 г. расходы на ПГГ оцениваются в 2 032 млрд руб.[1], а в 2015 г. — около 2 205 млрд руб. (+ 8,5% к 2014 г., где 8,5% по данным Минфина — рост расходов на все государственное здравоохранение). Средства ОМС на ПГГ, по словам Минздрава, в 2015 году возрастут на 240 млрд руб.
Вопрос – хватит ли средств на ПГГ в 2015 г.?
Действие 1: Сначала оценим, насколько в 2015 г. возрастут средства на ПГГ (т.е. на бесплатную медицинскую помощь), за счет всех источников финансирования, а не только ОМС. Для простоты, все расчеты будем округлять до запятой. Зная расходы на ПГГ в 2015 и 2014 годах, можно сосчитать, сколько составит планируемое увеличение расходов в 2015 г. в абсолютных показателях – 173 млрд руб. {2 205 – 2 032}. Это увеличение несколько меньшее, чем увеличение за счет средств ОМС (240 млрд. руб.), поскольку последнее будет частично нивелировано сокращением расходов по другим источникам финансирования ПГГ. Так, по данным Минфина, расходы на здравоохранение региональных бюджетов сократятся на 14% (с 771,8 до 668 млрд руб.), а федерального – на 22% (с 535,7 до 421,0 млрд руб.).
Действие 2: Оценим, какие новые статьи расходов будут входить в ПГГ в 2015 г., соответственно, на них потребуются дополнительные средства:
оказание медицинской помощи в связи с увеличением численности граждан РФ на 2,34 млн — 28 млрд руб. {2,34 млн чел. х 12 тыс. руб., где 12 тыс. руб. – примерный подушевой норматив финансирования ПГГ на 2015 г. с учетом средств федерального бюджета};
оказание дополнительных объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) для 162 тыс. граждан — 39 млрд руб. {162 тыс. чел. х 239 тыс. руб.; где 239 тыс. руб. – средний тариф на 1 человека по ВМП в 2015 г.};
повышение оплаты труда медицинских работников — 228 млрд руб. в соответствии с майским Указом Президента и Распоряжением Правительства РФ от 26 ноября 2012 г. № 2190-р(эти расходы не запланированы в 2015 г.);
покрытие накопленного дефицита ПГГ 2014 г. — 157 млрд руб. По прогнозам Счетной палаты, дефицит средств ОМС в 2014 г. составит 55,3 млрд руб., а дефицит консолидированных бюджетов – 102 млрд руб.
Итого расходы по новым статьям – 452 млрд руб.
Действие 3: Оценим, какие статьи расходов и насколько увеличатся в связи с ростом инфляции и курса доллара к рублю в 2015 г. по сравнению с 2014 г.:
все расходы в связи с прогнозируемым ростом индекса потребительских цен на 9,4% – 191 млрд руб. {2 032 млрд руб. х 9,4%, где 2032 млрд руб. – расходы на ПГГ в 2014 г.};
расходы медицинских организаций, зависящие от курсовой разницы, из-за девальвации рубля к доллару на 75% – 180 млрд руб., в том числе, на приобретение импортных расходных материалов, лекарственных средств (ЛС), запасных частей к диагностическому оборудованию и др. (расчет сделан по всей ПГГ);
расходы на централизованные закупки ЛС в амбулаторных условиях — 22 млрд руб. В 2013 г. расходы на ЛС за счет средств федерального и региональных бюджетов составили около 150 млрд руб. Из них около 90% или 135 млрд руб. {150 млрд руб. х 90%} идут на лекарства импортного производства или лекарства, произведенные за счет импортного сырья. Несмотря на наличие предельной цены производителя на большинство из этих ЛС, тем не менее, следует ожидать увеличения цен на препараты, которые будут регистрироваться впервые, а также на увеличение стоимости услуг дистрибьютеров, что дополнительно к инфляционным издержкам составит около 15—17%. Получается 22 млрд руб. {135 млрд руб. х 16%}.
Итого, дополнительные расходы в связи с девальвацией рубля и инфляцией составят 393 млрд руб.
Действие 4: Посчитаем, насколько больше средств потребуется для оказания бесплатной медицинской помощи в 2015 г. по сравнению с 2014 г. Складываем действие 2 и 3, {452 + 393} и получаем 845 млрд руб.
Действие 5: Посчитаем, нехватку средств для оказания бесплатной медицинской помощи в 2015 г. Запланированное увеличение средств в 2015 г. по ПГГ составит 173 млрд руб. (действие 1). Дополнительные расходы – 845 млрд руб. (действие 4). Получаем 672 млрд руб. {173 — 845}. Это составляет более 30% от запланированных расходов на ПГГ в 2015 г. {6722205}.
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ: дефицит средств на оказание бесплатной медицинской помощи (программу государственных гарантий) в 2015 г. составит 30% от запланированных расходов.
Дополнительные риски:увеличение доходов в систему ОМС на 240 млрд руб., скорее всего, завышено. Поясним: оно, во-первых, предусмотрено за счет роста на 30% поступлений от взносов за неработающее население, которые уплачиваются из региональных бюджетов. А сами эти бюджеты по прогнозам Минфина в 2015 г. вырастут только на 6,7%. Во-вторых, рост доходов ОМС предусмотрен за счет роста на 15% взносов за работающее население, которые уплачиваются с фонда оплаты труда (ФОТ), кстати, это без учета дополнительных поступлений в связи с начислением страховых взносов сверх предельной величины базы, которая была в 2014 г. А Минэкономразвития предусмотрел рост реальных доходов населения в 2015 г. только на 0,5% (а значит и ФОТ будет расти такими же темпами). Согласитесь, дополнительные риски есть.
Что надо делать Минздраву России. Немедленно поставить вопрос перед Правительством и Минфином о необходимости увеличения средств на оказание бесплатной медицинской помощи в 2015 г. Иначе, 4 месяца 2015 года пациенты не смогут получать эту помощь. А это уже очень опасно, как для здоровья населения, так и для сохранения социальной стабильности в стране.
И, главное, всегда помнить слова Президента страны В.В. Путина, сказанные им 18 декабря 2014 г.: «Миллионы людей ждут от нас улучшения ситуации в здравоохранении. Вот на это надо ориентироваться прежде всего…».
Председатель правления АСМОК д.м.н. Улумбекова Г.Э.
12.01.2015 г.
[1] Расходы на реализацию ПГГ в 2013 г. составили – 1976,4 млрд руб. (Доклад о реализации ПГГ в 2013 г.). Общие расходы бюджетной системы на здравоохранение в 2014 г. по отношению к 2013 г. выросли на 2,8%, тогда можно рассчитать объем расходов на ПГГ в 2014 г. (1976,4 х 2,8% = 2031,7 млрд руб.).
ШЕCТЬСОТ ТЫСЯЧ ПАЦИЕНТОВ В МОСКВЕ ОСТАНЕТСЯ БЕЗ КОЕК
В своей первой пресс-конференции 24 декабря 2014 г. министр здравоохранения РФ В. Скворцова по поводу реформ, проводимых в московском здравоохранении, заявила, что ничего страшного мол не происходит, просто врачам и горожанам плохо объяснили, в чем их суть: «….главная проблема заключается в том, что людей недостаточно хорошо проинформировали о сути проводимых реформ»[1].Министру вторят профессора ВШЭ (С. Шишкин и И. Шейман), которые так прямо и заявили: «наша позиция в отношении оптимизации коечного фонда состоит в следующем: сокращение коечного фонда и числа больниц — это не столько средство экономии, а прежде всего способ повышения качества медицинской помощи»[2].
По нашим расчетам получается, что такой своеобразный «способ повышения качества медицинской помощи» привел к тому, что сегодня в структуре Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) не хватает 23 тысяч коек. А это значит, что 600 тысяч пациентов в 2015 г. не смогут получить гарантированную медицинскую помощь в стационарах. И это с учетом того, что часть москвичей может пролечиться на федеральных и ведомственных койках, расположенных в столице. Для объяснений всем, включая министра и московских «реформаторов», придется прибегнуть к аналогии и простым арифметическим действиям.
АНАЛОГИЯ. Представим себе озеро – это все население Москвы, оно составляет 12,1 млн человек. Дополнительно в это озеро вливается небольшая речка – около 2 млн человек – приезжие граждане из других регионов России и ближнего зарубежья. Ежегодно дополнительный поток в стационары ДЗМ из числа этих приезжих по экстренной помощи cоставляет около 340 тыс. человек. Эту цифру пока держим в уме.
Допустим, что из воображаемого озера вытекает другая река. То место, где она вытекает, перекрыто плотиной, в которой для прохождения воды есть 2 отверстия – маленькое и большое. В нашем примере эти отверстия для потоков пациентов в стационары. Маленькое – для госпитализаций пациентов на койки федерального и ведомственного подчинения, расположенные в Москве. Большое – для госпитализаций на койки ДЗМ. От площади отверстий (в нашем примере – от числа коек) и скорости протекания воды (в нашем примере – от интенсивности работы коек, а именно: числа дней ее занятости или работы в году и средней длительности пребывания пациента на койке) зависит, сколько может пройти воды, т.е. пролечено пациентов.
ДЕЙСТВИЕ 1: сколько всего москвичей должны получить бесплатную помощь в стационарах Москвы. В Москве на 2015 г. территориальной программой государственных гарантий (ТПГГ) запланировано 0,182 случаев госпитализаций на 1 человека в год[3]. Это означает, что общий объем госпитализаций должен составить 2,2 млн в год[4]. Вспоминаем, сколько составляет дополнительный поток пациентов на койки ДЗМ за счет приезжих – 0,34 млн человек. Значит, всего необходимо пролечить 2,54 млн человек.
ДЕЙСТВИЕ 2: сколько может пройти пациентов через маленькое отверстие в плотине (пролечено на федеральных и ведомственных койках). Всего в Москве около 24 тыс. федеральных и ведомственных коек (из них 16 тыс. – федеральных[5] и 8 тысяч – ведомственных[6]). Расчеты сделаем только на количество работающих коек – 22,8 тыс. коек (то есть вычитаем 5% коек, находящихся на ремонте). Данные по интенсивности работы федеральной койки в 2013 г. возьмем из справочника ЦНИИОИЗ[7]. В 2013 г. федеральная койка работала 294 дня, а пациенты находились на ней 12,6 дня. Допустим, показатели работы ведомственных коек близки к федеральным. Соответственно, за год на федеральных и ведомственных койках всего может пролечиться 532 тыс. чел {22,8 тыс. коек х 294 дней ÷ 12,6 койко-дня}.
Из этих 532 тыс. пациентов – около 60% могут быть москвичи, которые пролечатся на этих койках по ТПГГ. Остальные 40% пациентов – это жители РФ из других городов, которые получают помощь по специальным направлениям-квотам или на платной основе. Другими словами, через маленькое отверстие в плотине для получения стационарной помощи по ТПГГ Москвы может пройти только 0,32 млн москвичей {532 тыс. х 60%}.
ДЕЙСТВИЕ 3: сколько пациентов может пройти через большое отверстие плотины (пролечено на койках ДЗМ). В Москве в структуре ДЗМ в 2014 г. по факту осталось 62 тыс. койки[8] (без коек на ремонте – 59 тыс.). Соответственно, на них за год может быть пролечено 1,6 млн пациентов {59 тыс. коек х 316 дней ÷ 11,7 койко-дня; где 316 дней – работа койки ДЗМ в году по итогам 2013 г.[9], а 11,7 койко-дня – средняя длительность пребывания пациента на койке, установленная в ТПГГ на 2015 г.}. Другими словами, через большое отверстие в плотине для получения стационарной помощи по ТПГГ может пройти только 1,6 млн москвичей.
ДЕЙСТВИЕ 4: сколько пациентов может быть пролечено на федеральных и ведомственных, расположенных в Москве, а также койках ДЗМ в 2015 г. Сложим данные, полученные в Действии 2 и 3, и получим 1,92 млн пациентов. А всего необходимо пролечить 2,54 млн пациентов (см. действие 1). Другими словами, без коек осталось 0,62 млн пациентов {2,54 млн – 1,92 млн}.
ДЕЙСТВИЕ 5: сколько коек уже не хватает в структуре ДЗМ. Считаем вместе:23 тысячи коек = 620 тыс. чел. х 11,7 койко-дня ÷ 316 дней; где 620 тыс. – это число пациентов, оставшихся без коек (см. действие 4); 11,7 койко-дня – средняя длительность пребывания пациента на койке, установленная в ТПГГ на 2015 г., а 316 дней – работа койки ДЗМ в 2013 г. Другими словами, чтобы пролечить 620 тыс. пациентов дополнительно к нынешним 62 тыс. койкам в структуре ДЗМ необходимо еще 23 тыс. коек.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Вы сможете задать справедливый вопрос, а нельзя ли увеличить интенсивность работы койки? Например, сократить длительность пребывания пациента на койке, скажем, до 5 дней. Ответим – НЕТ. Состояние многих пациентов, которые выписываются ранее 7 дней, требует наблюдения врачей в первичном звене здравоохранения, а в Москве этих врачей сегодня огромный дефицит (как минимум в 1,6 раза меньше, чем необходимо, соответственно – 4,7 и 7,4 тыс. врачей)[10]. Эти врачи не смогут взять на себя никакую дополнительную нагрузку.
Вы скажите, что можно было бы освободить койку путем перевода некоторых пациентов на койки реабилитации, паллиативные и сестринского ухода или, например, койки в системе социальных учреждений. Это также НЕВОЗМОЖНО, поскольку коек реабилитации в Москве в 2,8 раза меньше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно – 0,18 и 0,51 на 1 тыс. населения), сестринских и паллиативных вместе – в 6 раз меньше (соответственно – 0,07 и 0,42 на 1 тыс. населения), а коек в социальных учреждениях – в 6,6 раза меньше (соответственно – 1,34 и 8,9 на 1 тыс. населения). И, наконец, занятость койки в году более 310 дней грозит ростом инфекционных осложнений[11].
Трудно даже предположить, что сподвигло федерального министра и профессоров из ВШЭ при таком состоянии здравоохранения в Москве найти оправдания проводимым реформам?
Председатель Правления АСМОК д.м.н. Улумбекова Г.Э.
12.01.2015 г.
[1] http://www.mk.ru/social/2014/11/20/vrachi-nedovolny-rabotoy.html
[2] Медицинский вестник от 11 декабря 2014 г. «Оптимизация коечного фонда в Москве: правы ли критики?». – Электронный доступ: http://www.medvestnik.ru/content/Optimizaciya-koechnogo-fonda-v-Moskve-pravy-li-kritiki.html.
[3] 0,180 + 0,002; где 0,180 – число случаев медицинской помощи в стационарных условиях, 0,002 – число случаев паллиативной медицинской помощи (согласно проекту ТПГГ Москвы на 2015–2017 гг., опубликованному 10 декабря 2014 г. на сайте ДЗМ: http://www.mosgorzdrav.ru/mgz/komzdravsite.nsf/va_WebPages/page_npa_projects?OpenDocument).
[4] 0,182 х 12,2 млн чел., где 12,2 млн чел. – число застрахованных пациентов (согласно ТПГГ).
[5] Сборник ЦНИИОИЗ «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения: основные показатели здравоохранения».
[6] Рассчитано следующим образом: по данным Росстата, в Москве общее число коек круглосуточного пребывания в учреждениях всех форм собственности в 2012 г. составило 105 тыс. коек; из них федеральных – 16 тыс. (данные ЦНИИОИЗ), в структуре ДЗМ – 81 тыс. (данные Росстата); соответственно, коек ведомственного подчинения – 8 тыс.
[7] Сборник ЦНИИОИЗ «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения: основные показатели здравоохранения».
[8] Медицинский вестник №7 (656), 11 марта 2014 г., интервью «Леонид Печатников: У меня нет обязательств перед врачами, у меня есть обязательства перед пациентом»: http://dev.medvestnik.ru/articles/leonid_pechatnikov__u_menya_net_obyazatelstv_pered_vrachami_u_menya_est_obyazatelstva_pered_pacientom/.
[9] Результаты реализации в 2013 г. Государственной программы города Москвы на среднесрочный период (2012–2016 годы) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)»:http://taksoplazmos.mosgorzdrav.ru/mgz/komzdravsite.nsf/va_WebPagesPrint/page_prog_stolichZD.
[10] В среднем численность населения на одном терапевтическом участке составляет 1 700 чел. взрослого населения (18 лет и старше). Это означает, что участковых врачей-терапевтов в Москве необходимо 5 042 (8 572 / 1 700), где 8,57 млн – численность населения в возрасте 18 лет и старше в Москве, 1 700 – численность прикрепленного населения на 1 врача. Численность прикрепленного детского населения в возрасте до 18 лет на одном педиатрическом участке по нормативам составляет 800 чел. Тогда участковых врачей-педиатров необходимо 2 340 (1 872 / 800), где 1,87 млн – численность детского населения в возрасте до 18 лет в Москве, 800 – численность детей на одном педиатрическом участке. Итого необходимо врачей участковой службы 7,4 тыс. (5 042 + 2 340).
[11] Jones R (2011) Volatility in bed occupancy for emergency admissions. British Journal of Healthcare Management 17(9): 424-430; British Medical Association “Tackling healthcare associated infections through effective policy action”, June 2009.
