Лига защитников пациентов собралась с силами и проанализировала проект Стратегии развития здравоохранения, преимущественно с точки зрения финансовых решений, предлагаемых в ней (см. копию ниже).
Применительно к предложению Минздрава заменить платные услуги ДМСом, ЛЗП использует классификацию «притворная сделка». Хорошее описание предложений в Стратегии в целом.
Василий Власов
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ЛИГА ЗАЩИТНИКОВ ПАЦИЕНТОВ 117447, г. Москва, а/я 24, Саверскому А.В. 8 (985) 644-72-38
16.01.2015.
Отзыв на проект Стратегии развития здравоохранения Российской
Федерации на долгосрочный период 2015 – 2030 гг.
1. Проект Стратегии говорит о развитии здравоохранения, но не
посвящен улучшению здоровья граждан, он не разделяет охрану здоровья и медицинскую помощь, как это сделано в ст. 41 Конституции РФ. Собственно, стратегии развития системы охраны здоровья в проекте нет вообще, нет предложений по оценке факторов влияющих на здоровье, нет задач по устранению вредных или напротив привитию положительных.
Представленный проект посвящен, в основном, вопросам организации медицинской помощи, но медицинская помощь влияет на здоровье лишь на 10 % в сравнении с влиянием иных факторов. Оставление этих факторов за рамками стратегии лишает граждан возможности на качественное изменение подходов к охране их здоровья на предстоящие 15 лет.
2. В проекте нет задачи по гармонизации законодательства и
правоприменительной практики, как внутри России, так и с нормами
международного права, устранения значительного числа противоречий, созданных за 25 лет, как в законодательстве, так и в экономике, которые приводят к ресурсным потерям, резкому снижению управляемости и коррупции.
3. Нет задачи по изменению системы управления отраслью. Так,
если ФФОМС является единой финансовой системой с вертикальной
системой управления, то органы управления здравоохранением остаются в значительной степени автономными, что неизбежно порождает различие нормативной базы в регионах и правоприменительной практики, а значит и отсутствие равенства прав пациентов.
4. Президентом России В.В. Путиным поставлена задача развития
системы медицинского страхования. Прекрасно! Ведь Россия, как
государство, является глобальным страховщиком, и в этом смысле даже бюджетное финансирование является страховым, что уж говорить о системе ОМС, которое является видом государственного страхования. В то же время, говоря о развитии страховой медицины, Президент В.В. Путин призвал учесть все риски. Но в проекте нет их описания. И это явная недоработка, потому что риски есть и серьезные. Так, в проекте сделана попытка выполнить поручение Президента, однако при этом допущена существенная ошибка: сделана ставка на развитие роли страховых компаний для развития страхования, но упущено из виду, что эти компании страховыми не являются, поскольку они изначально не несут на себе никакого страхового риска, всего лишь передавая государственные средства медицинским организациям. Такой риск, как уже сказано, несет на
себе само государство.
Невозможно развивать страхование за счет развития компаний,
которые страховыми не являются!
Если говорить о развитии страхования, то следует обсуждать систему
как раз государственного страхования, откуда следует исключить лишние элементы, которые влекут за собой лишние расходы, к которым, в первую очередь, и относятся сами СМО, которые зачем-то призывают развить авторы, тем самым еще больше удаляясь от выполнения поручения Президента.
Эта ошибка целиком прослеживается в проекте. Никакого развития,
собственно, страховых механизмов там не предлагается. Набор средств, предложенный в п.2. Развитие обязательного медицинского страхования, — в равной степени может быть применен и к бюджетной модели здравоохранения. И никакого, собственно, страхования — то есть развития системы покрытия рисков или управления ими — здесь нет.
Это подтверждается тем, что после перечисления семи пунктов в
указанном разделе 8-й называется «развитие страховых принципов модели ОМС». То есть все, что было до этого, не относилось к страховым принципам.
А к таковым, по мнению авторов, относятся:
− повышение ответственности СМО за эффективность расходов в
системе здравоохранения, — вопросы: какая ответственность, где
расчеты и в чем именно видится здесь развитие принципов
страхования?
− «изменение принципов работы страховых медицинских организаций, включая переход от администрирования платежей по факту оказания услуг к эффективному управлению расходами на
застрахованных, в том числе путем возложения на страховые
медицинские организации части финансовых рисков по оплате
медицинской помощи. Источником покрытия данных расходов для
страховых медицинских организаций могли бы стать страховые
резервы, сформированные за счет направления части прибыли,
полученной в результате введения льготного налогообложения
для страховых организаций, осуществляющих «классические виды»
страхования». В этом абзаце признана суть того, что СМО страховыми не являются, а так же говорится о появлении у СМО страховых рисков, но … за счет налоговых льгот, то есть опять за счет бюджета. Так, где же собственные деньги СМО, где их собственные риски? Ведь налоговые льготы — это тоже деньги государства. Предложенная схема призвана создать впечатление, что СМО являются страховыми, но это — неправда, никого развития страхования здесь нет, а есть очередное перераспределение бюджета в интересах СМО;
− совершенствование порядка расходования средств, полученных
ТФОМС и СМО по результатам проведенного контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, — это тоже не относится к развитию принципов страхования, речь идет о технической работе по распределению средств, полученных в
результате контроля;
− закрепление за СМО функции по защите прав застрахованных лиц. А здесь в чем развитие страхования? Более того, защита прав
застрахованных — уже давно существует, а застрахованным от этого
стало лучше? Система здравоохранения улучшилась за 20 лет
существования этой защиты? Граждане даже не знают об этом, не знают и того, что на ошибках в отношении их здоровья СМО наживаются, наказывая ЛПУ штрафами. Предлагаемое расширение полномочий СМО в этой части приведет лишь к увеличению сбора штрафов в интересах самих СМО. Качество медицинской помощи от работы СМО лучше не стало и не станет — это просто факт, причины которого очевидны: страховые компании не могут быть контролерами в интересах других лиц, потому что у них есть собственные интересы — коммерческие.
4. Проект Стратегии не рассматривает наличие и других конфликтов
интересов страховых компаний.
Так согласно прежнему закону СМО были не вправе заниматься и ОМС, и ДМС одновременно, чтобы не было возможности манипулировать полисами ОМС и навязыванием услуг застрахованным по ДМС лицам, притом что услуги по ДМС не должны были дублировать услуги по ОМС, — это тоже исчезло из
закона. В чьих интересах эти исчезновения? Устраняя многоканальность в одном месте, она порождается в другой: одну и ту же услугу сейчас можно продать и в ОМС, и в ДМС, а лучше сделать это одновременно.
Существует неустранимый конфликт интересов СМО между получением штрафа за дефект медицинской помощи и сообщением информации о выявленном дефекте пациенту, — ведь СМО являются частью системы здравоохранения, которой может быть предъявлен иск за дефект, и никогда не будут серьезно (вплоть до судов) с ней конфликтовать на стороне пациента, что мы и видим в реальности.
5. В проекте Стратегии сказано: «В целях повышения
ответственности граждан за состояние своего здоровья, а также
расширения страховых принципов в системе медицинского страхования, предлагается проработать вопросы установления порядка, условий и правил добровольного медицинского страхования, дополнительного к ОМС (ОМС+), которое предусматривает предоставление застрахованным лицам медицинских и сервисных услуг, не входящих в базовую программу
ОМС, или осуществляемых на условиях, не предусмотренных базовой программой ОМС. Поэтапно это приведет к полному разделению платных и бесплатных медицинских услуг при оказании медицинской помощи».
Этот абзац вызывает много вопросов:
о повышении какой ответственности граждан идет речь? разве утрата жизни и здоровья не достаточные стимулы для сохранения здоровья? А если они людям безразличны, неужели что-то другое может быть более сильным стимулом, чем угроза смерти или болезни? Спекуляция этой ответственностью — ни что иное, как желание государства объявить граждан виновными в своих болезнях, чтобы они еще раз заплатили за помощь. Но они уже заплатили налогами!
как повышение ответственности граждан связано с добровольным
страхованием, если оно и правда добровольное?
как добровольное страхование может быть дополнением к
обязательному, или оно все же не добровольное?
зачем гражданам дополнительное (да и добровольное) страхование? Разве конституционного права и права по программе государственных гарантий не достаточно для получения необходимой медицинской помощи в России?
зачем гражданам вообще медицинское страхование, если им нужна медицинская помощь?
Каким образом введение дополнительного страхования приведет к
полному разделению платных и бесплатных медицинских услуг?
Ответов на эти вопросы в проекте нет, и, в общем-то, их и не может
быть, потому что предлагаемый механизм при попытке его раскрыть
порождает значительное число новых противоречий, которые увеличат хаос и неопределенность в системе, то есть приведет к еще большему ее разрушению.
При этом следует сказать, что в 1996 году впервые появилось понятие
дополнительных медицинских услуг (к гарантированному объему
бесплатной медицинской помощи) в Постановлении Правительства
Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27, которым были утверждены Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Дополнительные услуги были объявлены платными, что послужило прямым стимулом ЛПУ оказывать все больше платных услуг взамен бесплатных.
Между тем, в ст. 41 Конституции РФ гражданам гарантируется
медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях бесплатно. Помощь, по определению, должна быть достаточна, иначе ее нельзя считать помощью.
Невозможно дополнительно вылечить аппендицит, пневмонию и
даже зуб. Тогда появление понятия «дополнительных» услуг изначально было ложным и разрушительным.
Именно поэтому в проекте Стратегии неясно, о каких именно
медицинских услугах в рамках дополнительного страхования идет речь — нет даже намека на перечень и виды таких, дополнительных услуг. Это значит, что под дополнительное страхование может попасть все, что угодно. Как не удалось за 25 лет разделить платные и бесплатные услуги в одном ЛПУ, так и не видно из Стратегии, как вдруг отделятся ОМС от ДМС. Более того, нет никаких сомнений в том, что они буду смешаны там, где выгодно СМО.
На практике появление понятия «дополнительные услуги» привело к тому, что в него стали включать любые виды помощи, что привело к повсеместному разрушению института конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.
Предложение проекта Стратегии о передаче права получать деньги
за платные услуги от медицинских организаций страховым компаниям, можно сказать, возмутительно, поскольку оно вбирает в себя все допущенные ранее ошибки и усиливают их. В этой конструкции СМО из организаций, которые сами ничего не производят, но наживаются на государственной системе ОМС (паразиты), где исполняют функцию по передаче чужих денег, вдруг получают статус субъекта, принимающего решения (становятся в немалой степени центром системы) о том, какую медицинскую услугу и кому оказать, и за какую цену, и на каких условиях.Это делается с простой целью, чтобы через видимость страхования
легализовать платежи, взимаемые в государственных и муниципальных учреждениях, которые противоречат Конституции РФ, — ведь в ней сказано, что за счет страховых взносов помощь оказывать можно.
Однако, пытаясь обойти таким образом конституционное право, авторы проекта нарушают целый ряд иных норм, что дает надежду на то, что их предложение не будет принято, как вредное и разрушающее не только суть конституционного права, но и остатки
системы здравоохранения, поскольку внедрение указанных прав полностью делает отрасль неуправляемой, — теперь она будет управляться страховщиками, которые страховыми не являются, но которые будут решать почти все вопросы в своих частных интересах. Это неизбежно приведет к возрастанию конфликтов между участниками системы, к ее удорожанию за счет навязывания услуг, да еще при наличии контроля со стороны тех же СМО.
Как правило, платные медицинские услуги возникают в момент
обращения за ними. И именно эти услуги авторы проекта предлагают признать дополнительными страховыми. Эта схема противоречит следующему:
– автономности медицинских организаций в части права вступать в
сделки и которые сами вправе оказывать услуги без участия третьих лиц, типа СМО;
– автономии воли пациентов, которым нужна медицинская помощь,
а не страховка;
– принципам страхования.
Так, в ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской
Федерации» сказано:
• страховым риском является предполагаемое событие, на случай
наступления которого проводится страхование;
• событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно
обладать признаками вероятности и случайности.
При оказании платных услуг, как правило, событие — болезнь — уже
наступило, и никакой случайности уже не существует, а значит и страхования риска здесь не возникает.
Министерство финансов РФ в своем письме от 15.09.1999 №24-02-11
(имеется аналогичное письмо МНС РФ от 15.09.1999 с соответствующими разъяснениями) дает разъяснение, что практика заключения так называемого договора добровольного медицинского страхования посредством оформления разового страхового полиса (монополиса) является нарушением действующего законодательства. При этом отмечается, что в случае выявления в действиях страховщиков указанных нарушений Минфин России применяет к страховщикам меры, предусмотренные Положением о порядке
дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на осуществление страховой деятельности от 19.06.95 г. N 02-02/17 (в ред. от 13.07.95 г. N 02-03-08).
В указанных случаях деятельность любой СМО в рамках
дополнительного страхования нельзя будет признать страховой, а
полученные ею по такому договору денежные суммы, соответственно, не будут являться страховыми взносами.Согласно п.2 ст. 170 ГК РФ сделка (страхование), совершенная с целью
прикрыть другую сделку (медицинскую услугу), ничтожна, поскольку является притворной.
Притворной является и вся придуманная схема с ОМС+.
5. Задача проекта Стратегии по развитию государственно-
частного партнерства приводит к тому, что:
– в результате изменения организационно-правовой формы ГУ и МУ
на ГЧП утрачивается конституционное право на бесплатную помощь,
поскольку оно гарантировано только в ГУ и МУ. Таким образом, речь идет об утрате конституционных гарантий государства;
– произойдет рост числа и объемов платных медицинских услуг, в
частности, за счет замещения бесплатных (что уже происходит), поскольку главной целью по уставам ГЧП является извлечение прибыли, чего нет в уставах ГУ и МУ. Платность — является барьером в реализации конституционного права на бесплатную помощь;
– произойдет общий рост расходов на здравоохранение из-за
желания ГЧП получать прибыль на болезнях и страхах;
– произойдет ухудшение управляемости отраслью, поскольку
появятся сотни, если не тысячи собственников, — фактически, создается система ручного управления, где с каждой организацией отношения будут регулироваться договором, а не нормативными актами. Ничего более неэффективного представить себе нельзя;
– государственное регулирование, стандартизация будут
многократно усложнены и сведены к минимуму, находясь под влиянием частного лобби, что приведет к неравенству прав граждан;
– частные организации будут в своих интересах, руководствуясь
интересами прибыли, решать, как и чем лечить пациентов;
– произойдет отток средств из государственного сектора, что еще
больше усугубит его положение.
В проекте Стратегии сказано «Включение в Программу
государственных гарантий медицинских организаций частной формы собственности позитивно влияет на систему здравоохранения, в целом, так как развивает конкурентную среду в сфере оказания медицинской помощи, повышая ее качество и доступность».
Вопрос о негативности включения частных организаций в
государственную систему и создания конкуренции в медицине не является даже спорным, поскольку очевидно следующее:
– здоровье и жизнь, являющиеся объектами медицинской помощи,
не могут быть основой прибыли и предметами торговли ни с этической, ни с экономической, ни с юридической точек зрения. С экономической, — потому что здоровье и жизнь бесценны (в определенной ситуации человек отдаст все — лишь бы его ребенок жил), что лишает смысла механизмы формирования
цены медицинской услуги — она может быть любой;
– у пациента нарушена автономия воли на совершение сделки,
поскольку он болен, а значит, медицинская помощь — не гражданский оборот прав;– у пациента нет автономии воли на совершение сделки, поскольку он не обладает необходимым объемом медицинской информации для правильного решения (асимметрия информации), находясь под влиянием заинтересованного в прибыли частника;
– у пациента нет возможности выбирать, поскольку он болен и не
будет ездить по разным организациям, да еще и с учетом асимметрии
информации;
– Россия не может на 70% своей территории создать параллельную
существующей систему здравоохранения только для того, чтобы она
конкурировала с первой просто потому, что это очень дорого и есть иные регуляторы.
По этим причинам деятельность по охране здоровья и медицинской
помощи не может являться предметом купли-продажи и регулироваться конкуренцией. Она является государственной функцией и задачей, для чего и была создана государственная система здравоохранения, аналогичная армии, службам охраны безопасности, правопорядка, судов и пр. Призывы к ее
разрушению путем создания ГЧП и внедрения в государственную
(общественную) систему частного капитала являются не продуманными и основанными на интересах только частного капитала, и противоречат интересам общества.
6. В проекте Стратегии не рассмотрены возможности развития
системы государственных учреждений здравоохранения с привлечением частного капитала в виде обычных кредитов. На этом фоне создание ГЧП выглядит умышленной, ничем не обоснованной передачей государственной собственности в частные руки.
7. Не рассмотрены механизмы административной ответственности
медицинского персонала и организаций за нарушения в сфере медицинской помощи и причинения вреда, которые во многом являются более выигрышной альтернативой, как уголовному преследованию, так и работе СМО в сфере контроля качества и объемов медицинской помощи. При этом надзорный орган (Росздравнадзор) или даже частные аккредитованные для контроля
организации, допущенные к наложению штрафов, могут быть экономически заинтересованы в их наложении, как заинтересованы сегодня СМО. Однако эти организации не будут заниматься ничем иным, кроме контроля, что является безусловным преимуществом перед СМО в отсутствие у них конфликта интересов.
Президент
«Лиги пациентов» А.В. Саверский
