Вероятно, вы помните, что недавно Мосгорздрав порадовал еще здоровых москвичей тем, что, по мнению ощественной проверки состояния с обезболиванием, все замечательно?

Я пишу «еще здоровых», потому что больных не обманешь, им самим больно. А еще они не пропускают сообщений о том, как люди убивают себя, оставив записки, объясняющие самоубийство невозможностью получить обезболивающие.

А что же поездка общественников? Она была. Ниже приведен их отчет. Общественники всяко старались не испортить отношения с Мосгорздравом и всячески деликатно готовили отчет. И правильно. А мы должны внимательно читать.

Васлий Власов

========

О результатах поездки представителей БФ помощи хосписам «Вера» и БФ «Подари жизнь» совместно с линейным контролем Департамента здравоохранения города Москвы

9 января 2015 года

ВВЕДЕНИЕ

9 января совместно с Фондами «Вера» и «Подари жизнь» Московский Департамент здравоохранения  проехал по нескольким поликлиникам, чтобы посмотреть, как быстро в праздничный день можно получить обезболивающий препарат.

За вечер 8 января мы собрали более 120 писем, в которых москвичи писали о разнообразных сложностях, которые возникали у них в процессе назначения, выписывания и получения наркотических обезболивающих препаратов. Все случаи происходили в Москве в 2014 году. Читать письма было тяжело и страшно еще и потому, что в случае с любыми другими пациентами и жалобами ситуацию еще хоть как-то можно исправить, можно вмешаться и успеть. А когда речь идет о необезболенных умирающих пациентах – исправить ни у нас, ни у департамента уже ничего не получится. Пациенты умерли, умерли в страданиях, а их родные и близкие навсегда остались с чувством вины, с ночными кошмарами, с недоверием к медикам и к системе.

 

В итоговую таблицу попали 16 писем, в которых целиком и полностью содержалась вся необходимая конкретная информация об округе, поликлинике, диагнозе и проблеме. С ней мы и пришли утром 9 числа в департамент.

 

НА ЧТО ЖАЛУЕМСЯ

 

Больше всего было жалоб:

  • на очереди и длительность процедур (не менее 40 минут на 1 рецепт);
  • на незнание медработниками правил выписывания рецептов (как пишется название лекарства, какой ручкой заполнять, что писать заглавными буквами);
  • на отсутствие в аптеках препаратов в назначенной онкологом дозировке (ведь назначает онколог, а выписывает и звонит в аптеку участковый терапевт);
  • на невозможность собрать нужное количество печатей и врачебную комиссию в выходные и праздничные дни (а при первичном назначении без комиссии никак);
  • на то, что онколога надо вызывать через терапевта;
  • на то, что получить обезболивание сильнее трамала при неонкологических болях вообще невозможно;
  • на то, что терапевты не знают препаратов, назначенных онкологами;
  • на то, что назначение препарата не своим онкологом, а онкологом из Института Герцена, например, ничего для терапевта не значит и надо снова идти уже к своему онкологу; на то, что терапевт сидит в одном филиале, онколог в другом, а аптека еще в третьем месте;
  • на то, что аптеки не дают по телефону справок о наличии у себя той или иной дозировки препарата; на отсутствие информации;
  • на то, что получить препарат можно лишь по месту прописки, а не по месту жительства. Были жалобы на хоспис 8 и хоспис 4;
  • самая частая жалоба – на хамство, с которым сталкиваются родственники, пытающиеся получить положенные им лекарства и помощь;
  • схема обезболивания иногда подбирается не оптимальная, а по принципу «из того, что было».

 

ПРОВЕРКА

 

Конечно, отработать за короткий праздничный рабочий день все эти жалобы невозможно. Мы были только в поликлинике бывшей №51 в ЦАО и в поликлинике бывшей №40 в ЗАО. И поскольку непосредственно 9 числа пришла информации об отказе оформить рецепт пациенту, прикрепленному к поликлинике бывшей №102 в ЗАО, мы сразу выдвинулись туда и разрешили ситуацию в ручном режиме за 10 минут.

 

ТЕПЕРЬ СОБСТВЕННО О ПОЕЗДКЕ

 

Во-первых, мы очень признательны департаменту за доверие. Ни в одну поликлинику заранее не звонили. Никаких жалоб не оспаривали. Собрались в выходной, и сидели, и разбирали письма, и думали, что делать.

 

Во-вторых, мы ехали с машиной линейного контроля. Мы встречались и ранее с линейным контролем с другой стороны, в хосписе, туда тоже регулярно приезжают в выходные с проверкой. И мы знаем, как это парализует. Нам было интересно посмотреть, как они работают. Им было интересно услышать наши вопросы к врачам и пациентам в очереди – сотрудники линейного контроля сказали, что никогда раньше вопросов не задавали, смотрели лишь на бумаги, соответствие приказам, а так работу не оценить.

 

В-третьих, давайте все-таки примем как аксиому, что ни врачи в поликлиниках, ни аптекари, ни чиновники не хотят, чтобы люди умирали в мучениях. Они или об этом не думают, или не знают, как помочь, или боятся проверок ФСКН. И этот страх сильнее клятвы Гиппократа.

 

В-четвертых, у каждого своя правда: линейный контроль проверяет, чтобы все было по закону; иногда документы готовят люди, которые не знают практической работы; пациент имеет право не думать о сложностях процедуры и хочет только результата; медики делают так, как их научили, а обезболивать, любить свою работу за малые деньги, правильно общаться с пациентами в трудной жизненной ситуации, не хамить и любить пациента у нас не учат – это привилегия единиц.

 

ЧТО МЫ (ПРЕДСТАВИТЕЛИ ФОНДОВ) УЗНАЛИ НОВОГО

 

  1. Что списки пациентов, нуждающихся в наркотическом обезболивании, направляются не только в аптеки, но и на подстанции скорой помощи. И если к такому пациенту вызывают скорую помощь в связи с болевым синдромом, то сотрудники скорой не могут отказать в обезболивании.
  2. Что на весь 2015 год на всю Москву таблеток МСТ 10 мг заказано лишь 100 упаковок, по 25 на квартал. А этого и для одного округа недостаточно.
  3. Сотрудники взрослых поликлиник не знают, что выписка рецепта на наркотическое обезболивание для детей происходит во взрослой поликлинике по месту регистрации одного из родителей на основании п. 2.2.4. Приказа 1273 ДЗМ.
  4. Даже руководство поликлиник не имеет на руках последней версии приказа ДЗМ №1273 о назначении и выписке наркотических обезболивающих средств (во всяком случае, на момент проверки найти ее не смогли).

 

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЕЗДКИ

 

  1. Первое, что вызывает грусть – средний возраст сотрудников поликлиник. Это женщины пенсионного возраста, которым учиться новому и сил нет уже, и желания.
  2. У административных работников (мы говорили с дежурными администраторами) нет знания московского приказа, есть большой страх перед назначением морфина. В 51 поликлинике нам дежурный доктор говорила, что она будет стараться обезболить трамалом необезболенного пациента, а если не поможет, то назначит еще трамала, а потом еще.
  3. Знаний о том, зачем для обезболивания назначать сопутствующую терапию (антидепрессанты, психотропные препараты, кортикостероиды, успокоительные средства) нет ни у руководства, ни у участковых терапевтов. Препараты против побочных эффектов также не указаны в назначениях. Онкологов на месте мы не встретили.
  4. В медкартах пациентов нет никакой информации о психоэмоциональном состоянии (о возможной депрессии и суицидальных мыслях, тревогах, информации об отношениях в семье и т.д.).
  5. При проверке Департамента, конечно, сотрудники поликлиник просто не готовы расслабиться и говорить о проблемах. В Департаменте видят контролирующий орган и потому агрессивно-доброжелательно рассказывают о том, как все хорошо:

— мы сразу пошлем к необезболенному пациенту участкового терапевта домой,

— при необходимости отменим другие визиты,

— да, онколога нет, но мы его вызовем, позвоним, у нас есть мобильный, он сделает назначение,

— мы все сразу выпишем, нам же препарата не жалко,

— почему надо успеть до 16-00? Мы и после сделаем, и в аптеку позвоним.

  1. В одной из поликлиник в памятке для родственников, получающих рецепт на опиоидные анальгетики, содержалась информация о том, что родственникам не выдадут документ, подтверждающий факт смерти пациента (без этого документа ни получить свидетельство о смерти, ни похоронить и пр.), пока они не вернут в поликлинику неизрасходованные или использованные пластыри и ампулы. Это нарушает и московский приказ, и федеральный, и права человека. Однако уже при нас в памятке это сразу исправили.
  2. В филиале не сумели найти копию приказа по учреждению о хранении бланков для выписывания психотропных и наркотических препаратов, о назначении и выписывании препаратов в выходные и праздничные дни.
  3. В одной поликлинике сказали, что опиоидные анальгетики никогда не назначают неонкологическим больным; в другой с гордостью сказали, что у них есть один не-онкопациент на морфине.
  4. Нигде не знали о том, что в случае необходимости применения наркотических обезболивающих у детей выписывать препарат придется сотрудникам взрослой поликлиники.
  5. Одна из самых важных проблем – если и доводится до врачей и до пациентов своевременно информация об изменениях в приказе, о правах и обязанностях, о наличии/отсутствии препаратов в аптеках, о том, где и какую помощь могут получить паллиативные пациенты, то доводится чаще всего формально, понимания и ориентирования в этой информации нет.
  6. В каждой поликлинике количество пациентов, получающих морфин на дому, крайне мало, от 2 до 5 чел. При этом в хосписах в этих же округах заняты все койки, очереди на госпитализацию, и выездные службы работают на разрыв. Выводы напрашиваются не самые симпатичные, да? Значит, скорее всего, назначают далеко не всем. Значит, не для кого учиться. Значит, нет шанса все изучить и набить руку.
  7. Дважды нам рассказывали, что родственники онкологических больных неадекватные и с ними трудно общаться. Понимание состояния отчаявшихся родственников зависит от конкретного человека, а не от знаний врача о том, через что проходят люди.

 

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЕЗДКИ

 

  1. Все сотрудники, которых мы встречали, были очень вежливыми и милыми. И не потому, что из департамента. Просто хорошие глаза, лица, готовность услышать.
  2. Я на этом «повернута» и не могу не написать: бахилы везде бесплатно.
  3. Очередей в праздник не было, были по 1-2 человека под кабинетами. Один на нас обиделся за то, что проверка помешала врачу вести прием, и тут же сам написал в Департамент жалобу.
  4. Все возможности для своевременного обезболивания пациентов, независимо от диагноза, в поликлиниках есть: печати, рецепты, дежурный администратор и т.п. В соответствии с московским приказом все может быть сделано в течении пары часов, если родственники придут утром. Но для этого нужна готовность персонала идти навстречу родственникам необезболенного пациента, нужна их добрая воля и готовность отложить другие дела ради тех, кого нельзя вылечить, и от кого уже не будет шанса получить прощение за ошибку и равнодушие.
  5. Участковые терапевты, в отличие от дежурных администраторов, знают, как и что надо делать, знают обо всех сложностях и, как правило, просят родственников заботиться об обезболивании сильно заранее. Участковые терапевты говорят, что им не нужно мнение онколога для того, чтобы оценить уровень боли и назначить опиоидные анальгетики. В случае сомнений онкологу можно просто позвонить, говорят участковые. И терапевты разделяют мнение пациентов – лишнее звено в назначении препарата не нужно: кто пациента видит, тот и назначает и выписывает (по закону это возможно, кстати).
  6. После того, как нам удалось расслабить и разговорить медиков, они откровенно говорили, что им не хватает знаний в вопросах обезболивания, не хватает знаний в области ведения паллиативных больных, не хватает преемственности в ведении пациентов после того, как они попадают в амбулаторное звено после стационаров. Несколько человек попросили организовать у них в поликлинике лекции для врачей на тему обезболивания.
  7. Абсолютно все согласились с тем, что у пациентов и у медиков нет материалов, памяток, брошюр, которые способствовали бы получению информации, получению знаний по обезболиванию, обучали бы уходу за тяжелыми пациентами, рассказывали бы об этапах на пути получения препаратов, об услугах, которые можно получить в городе, если в семье есть паллиативные пациенты.

 

ВЫВОДЫ

 

Главное:

Мы ничего не сделаем, если каждый конкретный врач не будет знать, как обезболить правильно, или будет бояться это делать. Как правило, именно незнание (что делать и на что опираться из «нормативки») порождает страхи и бездействие. Нам нужна программа действий на 2015 год. Ее мы должны сформировать сами и сами выполнить.

 

Прочее:

  1. Даже при всем желании Департамента разобраться в ситуации, вопрос обезболивания – это вопрос федерального уровня. Москве, при всей эксклюзивности ее статуса, этого не решить.
  2. Наши предположения о страхе медиков перед проверками ФСКН  и назначением опиатов и наши выводы о недостаточных знаниях медиков об изменениях в вопросах назначения обезболивающих препаратов, увы, верны.
  3. Наличие в городах своих приказов по работе с наркотиками неизбежно будет усложнять доступ пациентов к обезболиванию. Ведь любое изменение в федеральном законодательстве будет требовать соответствующих изменений в региональных положениях, а это все время и возможность разных трактовок и дополнительных сложностей по принципу «береженого Бог бережет».
  4. Выполнение всех правил на бумаге не всегда имеет отношение к реальному пациенту с болевым синдромом.
  5. Департамент Здравоохранения Москвы разделяет мнение Фондов «Вера» и «Подари Жизнь», готов к сотрудничеству и совместной работе.
  6. Изменение ситуации даже в одном городе возможно, если руководство здравоохранения пойдет навстречу.
  7. Сегодня проблема во многом должна решаться на личном уровне — врачей и руководителей учреждений здравоохранения.
  8. Получение наркотических анальгетиков неонкологическими пациентами практически невозможно из-за неготовности врачей делать эти назначения.
  9. Малое количество пациентов, получающих наркотики в аптеках по спискам из поликлиник, с одной стороны, и количество жалоб от родственников и очередей в хосписы, с другой стороны, свидетельствуют о том, что в поликлиниках при назначении обезболивания далеко не всегда руководствуются мнением пациента об уровне боли.
  10. Отдельным блоком стоят вопросы обезболивания пациентов, которых обслуживают ведомственные клиники Министерства Вооруженных сил, так как они не подчиняются ни МЗ, ни Департаменту здравоохранения города.

 

ВОЗМОЖНЫЕ РЕШЕНИЯ И ПЛАНЫ РАБОТЫ

 

  1. Проведение в Департаменте здравоохранения встречи с привлечением специалиста из Министерства Вооруженных сил по вопросам обезболивания военным ведомственными поликлиниками.
  2. Обязательные ежеквартальные встречи в Департаменте здравоохранения с представителями общественных организаций с целью контроля качества обезболивания пациентов с хроническим болевым синдромом, разбором жалоб, открытой отчетностью.
  3. Совместно с Главным внештатным специалистом по паллиативной медицинской помощи должны быть разработаны критерии оценки качества паллиативной медицинской помощи.
  4. На основании данных за 2013 и 2014 год по смертности от рака, обязать поликлиники предоставить информацию о количестве прикрепленных пациентов, умерших от рака, и пациентов, получавших наркотическое обезболивание, с целью сравнения полученных данных с мировыми стандартами.
  5. Уже подготовлен проект Приказа ДЗМ, позволяющий врачам, которые ведут паллиативного пациента или пациента с болевым синдромом (участковым терапевтам, онкологам), а также врачам выездных служб хосписовназначать препараты и выписывать рецепты самостоятельно, без привлечения прочих специалистов, и прикрепить хосписы к аптекам.
  6. Уже назначена встреча с главным онкологом г. Москвы на тему возможной разработки документа наподобие обменной карты беременных (аналог западного Advanced care plan), который содержал бы все необходимые сведения о пациенте и был бы обязателен для исполнения на всех этапах оказания помощи пациентам паллиативного профиля.
  7. Подготовка ряда распоряжений и иных документов Департамента здравоохранения Москвы с целью облегчения доступа паллиативных пациентов к наркотическим обезболивающим препаратам:
    — распоряжение об обязательной передаче паллиативных пациентов в «актив» участковым терапевтам при выписке из любых стационаров, возможно внесение дополнения в приказ 1273 ДЗМ;
    — внести изменения в приказ о внутреннем контроле качества, чтобы внести в обязательный список вопросы по качеству обезболивания, а не только проверку по формальным признакам.
  8. Обязательное обучение специалистов по лечению боли в каждой головной поликлинике города с привлечением мировых специалистов и возможностей НКО. Обучение медиков работе в соответствии с изменениями в приказе ДЗМ. Необходимо обучать медиков самостоятельно оценивать болевой синдром пациента по 10-бальной шкале на основании мнения пациента с подписью самого пациента или его родственников, оценивать психоэмоциональное состояние пациента и заносить это в карту.
  9. Комиссия Департамента здравоохранения по размещению информации должна готовить и распространять информационные брошюры, памятки, листовки, пошаговых инструкций о получении помощи с привлечением возможностей НКО. Продумать когда и на каком этапе оказания помощи надо информировать пациентов и их родственников о работе хосписов, о паллиативной помощи, о правилах назначения обезболивания. Продумать составление и распространение в поликлиниках анкет для родственников пациентов с болевым синдромом, с целью оценки их удовлетворенности качеством предоставляемой помощи, с последующим анализом анкет на совместных встречах с ДЗМ.

 

В рамках работы Ассоциации профессионалов хосписной помощи фонды «Вера» и «Детский Паллиатив» под руководством главного специалиста страны по паллиативной помощи готовы реализовать проект по подготовке и оплате дальнейшей работы консультантов по противоболевой терапии.

 

В их функции могло бы входить:

  1. Консультирование родственников пациентов детского и взрослого возраста с персистирующим болевым синдромом.
  2. Организация информирования пациентов (их родственников) о последовательности осуществления действий, связанных с процедурами назначения, выписывания и получения наркотических и психотропных лекарственных препаратов для обезболивания пациентов в амбулаторных условиях (открытие «горячей линии», распространение памяток, оформление стендов в поликлинике и др.)
  3. Консультирование и сопровождение медучреждений по вопросам расчета потребности в различных препаратах и лекарственных формах для обезболивания детей и взрослых, формирования заявок на закупку препаратов.
  4. Консультирование медицинских специалистов по вопросам детского и взрослого обезболивания (оценка, назначение, ротация препаратов);
  5. Консультирование и сопровождение медучреждений и медицинских специалистов по вопросам нормативно-правового регулирования использования наркотических анальгетиков для обезболивания детей и взрослых (назначение, выписывание, хранение и др.)
  6. Проведение разъяснительной работы с руководителями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, о необходимости упрощения процедуры назначения и выписывания обезболивающих лекарственных препаратов, а также своевременного и безотказного оформления всех реквизитов рецептов.
  7. Организация взаимодействия стационара и амбулаторного звена по маршрутизации пациентов.
  8. Обучение персонала и распространение методической литературы.
  9. Контроль наличия необходимых лекарственных средств в аптечной сети и в медицинских учреждениях, участие в мониторинге потребления наркотических анальгетиков в медицинских целях  у детей и взрослых с болевым синдромом.

 

С уважением,

Е.К. Чистякова

Директор Благотворительного фонда «Подари жизнь»

 

Федермессер А.К.

Президент Благотворительного фонда помощи хосписам «Вера»