В связи с грядущим «днем туберкулеза» обострились дискуссии.

«Медицинская газета» 13 марта опубликовала дискуссионный материал, как бывает в этой газете (см. ниже, пардон, OCR неважное), и материал этот важен для нас тем, что в нем обсуждается целый клубок вопросов: научное основание рекомендаций, стоимость лечения, странные решения Минздрава (один предписывающий лечение документ не отменен, но введен новый).

Печально видеть в роли лоббиста С. И. Колесникова, продвигающего перхлозон — препарат, который, насколько удается найти информацию, так и не изучен в двойном слепом рандомизированном испытании. И одновременно академик С. Колесников подчеркивает неизученность бедаквилина, который как раз изучен в РКИ, и не в одном.

Печально, что специалисты не распознают в совместной российско-американской методической разработке большое достижение.

Что радует — это редкая дискуссия, где явным образом ставится вопрос о цене лечения. Конечно, при заявленной цене бидаквилина 30 000 долл за курс (примерно) противотуберкулезная программа с государственным финансированием очень привлекательна для продавцов. К несчастью, уровень обсуждения затратной эффективности ниже плинтуса, и дискуссия кажется порожденной интересами отечественных производителей — отсюда не характерный для нормальной научной дискуссии ксенофобский ее характер и представление, по существу, только одной точки зрения.

Чему нельзя не ужаснуться — обсуждаются только вопросы лекарств и, соответственно, их покупки. Между тем, всем серьезным специалистам давно понятно, что речь должна идти о профилактике, социальных мерах, в том числе социальных мерах поддержки больных.

Василий Власов

==============

Рекомендации от экспертов: По мнению авторитетных фтизиатров, приказ Минздрава России № 951 нуждается в доработке

Достижения фтизиатрической службы СССР были признаны во всём мире. Но за годы начала рыночных реформ туберкулёз возродился до такого уровня, что впору было говорить не о повышении заболеваемости, а об эпидемии его на российских просторах. Он и сегодня занимает второе место среди инфекционных заболеваний по частоте смертельных исходов, уступая только СПИДу. Не менее серьёзной ситуацию в нашей стране делает и то обстоятельство, что распространение получают, в том числе, и возбудители туберкулёза, имеющие лекарственную устойчивость к применяющимся антибактериальным препаратам. Если прибавить сюда и неостановленное распространение ВИЧ- инфекции, то противостоять палочке Коха специалистам становится всё сложнее.

ВОЗ разрабатывает свои меры борьбы с лекарственной устойчивостью микобактерий. Но не всегда методы диагностики и лечения, рекомендованные этой уважаемой и авторитетной международной организацией, можно смело распространить на российскую практику. Не случайно отечественные специалисты по фтизиатрии в своё время весьма прохладно отнеслись к навязываемой нашей стране стратегии DOTS.

Но вернёмся в день сегодняшний. По данным статистики за 2013 г., заболеваемость туберкулёзом в России составила 63 на 100 тыс. населения, а смертность — 11,3. Налицо существенное снижение смертности от этой опасной инфекции, если сравнить её с показателями «лихих» 90-х. Эксперты считают, что большой вклад в борьбу с туберкулёзом внёс приказ № 109, принятый в 2003 г. Он чётко регламентировал меры противодействия распространению болезни, начиная от диагностики, заканчивая перечнем лекарственных препаратов. Государственное внимание к проблемам здравоохранения позволило переоснастить многие фтизиатрические лечебные учреждения современным оборудованием, создать если не комфортные, то нормальные условия пребывания больных в специализированных стационарах. Параллельно — внедрить более передовые методы диагностики и лечения. И тем не менее нельзя сказать, что ранняя диагностика и лечение туберкулёза уже поставлены в нашей стране на самый передовой уровень. Мы по-прежнему живём в стране с высоким бременем туберкулёза. Россияне составляют 1,7% от общего числа заболевших во всём мире. А медицинское сообщество всё больше и больше тревожит и тот факт, что выявляется значительное число больных, страдающих туберкулёзом с устойчивыми к антибактериальной терапии штаммами микобактерий.

В конце прошлого года (29.12.2014) Минздравом России был издан новый приказ № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания». Его принятие вызвало ряд критических замечаний, прежде всего со стороны ведущих фтизиатров нашей страны. Но были и те, кто отмечал его положительные стороны и высказывался за необходимость его принятия. Дискуссии на эту тему продолжаются и сегодня. Более того, они ещё более активизировались в период, когда наша страна столкнулась с нарастающим «потоком» экономических трудностей. Исчезновение из разряда рекомендованных, востребованных для лечения лекарствен но-устойчивых форм туберкулёза отечественного препарата и в то же время включение в приказ новых дорогостоящих лекарств и схем лечения вызывают опасения, что это усложнит лечение лекарственно-устойчивых форм. А в некоторых территориях вообще сделает это невозможным. И вот почему.

Заведующая кафедрой туберкулёза Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, главный фтизиатр Иркутской области, профессор Елена Зоркальцева:

— Непосредственно в формировании данного приказа участие мы не принимали, но были задействованы при разработке клинических рекомендаций, которые легли в его основу. В рамках этой работы нам предоставлялась возможность высказать свои пожелания, которые во многом были учтены. В основе приказа № 951 лежат клинические рекомендации (режимы химиотерапии, диагностики), утверждённые Российским обществом фтизиатров, которые сочли их вполне обоснованными.

В целом, отношение к приказу у меня положительное, поскольку в нём наконец-то регламентированы новые методики диагностики, режимы химиотерапии, и в этом плане приказ будет существенно помогать российским фтизиатрам в работе. Но меня как специалиста с большим стажем смущают некоторые положения этого документа. Во-первых, новый тест, который внедряется для замены туберку- линодиагностики у детей. Исходя из сложившейся эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Восточной Сибири и Иркутской области, в частности, могу сказать, что мы не готовы сразу перейти на новый режим тестирования, поскольку его применение (в силу технологических особенностей) снизит частоту выявляемое™, могут быть пропущены многие случаи заболевания. Во-вторых, большой вопрос вызывает перечень препаратов для химиотерапии. Почему в рекомендации не включён отечественный инновационный препарат Перхлозон, который прошёл все надлежащие испытания, имеет регистрационное удостоверение и двухлетний положительный опыт применения? Почему мы вынуждены организовывать врачебныекомиссии, чтобы назначить Перхлозон нашим пациентам?

Конечно, в целом переработка режимов химиотерапии своевременна, однако в случае терапии форм туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) или с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ- ТБ), когда набор эффективных препаратов не так велик, мы, к сожалению, недосчитались столь нужного препарата. В связи с этим хочу поддержать инициативу по пересмотру данного приказа в отношении перечня препаратов, используемых при МЛУ- и ШЛУ- ТБ. Возвращение проверенных и эффективных средств в этот перечень необходимо для качественной борьбы с распространением заболевания.

Президент Ассоциации производителей фармпродукции академик РАН Сергей Колесников:

— За приказ № 951 несёт ответственность главный фтизиатр Минздрава России (кстати, это экспертная должность, которую занимают на общественных началах) Ирина Васильева. Конечно, приказы должны меняться, хотя бы раз в 10 лет. Медицина не стоит на месте. Впервые за 40 лет разработаны 2 новых противотуберкулёзных препарата: в России — Перхлозон Иркутского института химии РАН и фирмы «Фармасинтез» (зарегистрирован в 2012 г.), а второй — Бе- даквилин (или Сиртуро). Он создан американской фирмой «Янсен» (теперь — «Джонсон и Джонсон») и зарегистрирован на год позднее. Проблема появилась тогда, когда российский Перхлозон отказались включить в схемы лечения больных с множественной устойчивостью к препаратам. Но стоило появиться американскому препарату Бедаквилин (Сиртуро), тут же были созданы методические рекомендации к его применению. А ведь Бедаквилин в самих США используют только в исключительных случаях, при отсутствии других методов лечения, поскольку препарат вызвал большую смертность при клинических испытаниях — погибло 9 из 79 испытуемых — пациентов, больных туберкулёзом, и Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) требует провести дополнительные исследования его безопасности (эта информация есть на сайте препарата!). Но в приказе № 951 никаких оговорок на этот счёт нет.

Возникает вопрос: почему тормозится отечественный препарат? В голову приходит «конспирологическая» версия — иностранная фирма просто не хочет тратить деньги на дополнительные длительные исследования препарата, а это миллионы долларов. К тому же это довольно дорогостоящий препарат — по подсчётам специалистов, на его закупку придётся потратить миллиарды бюджетных рублей…

Вызывает изумление и тот факт, что предыдущий приказ — № 109 от 2003 г. не отменён до сих пор. Причём это изумление идёт из регионов, где руководители противотуберкулёзной службы недоумевают, почему они не могут закупать российский Перхлозон? А это сделать сложно, поскольку начинаются проверки: купили или не купили регионы американское «снадобье»? И вообще ожидается проведение семинара по новым рекомендациям!

Так что от торможения российского препарата, которое происходит уже более 2 лет, пострадают не только больные туберкулёзом, но и бюджеты регионов. Как мне кажется, дело скоро дойдёт до такой точки, когда им должны будут заняться уже органы по борьбе с коррупцией и ФАС, так как налицо препятствие добросовестной конкуренции.

Руководитель Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулёза в Российской Федерации ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России профессор Ольга Нечаева:

— Я неоднократно выступала против утверждённых в приказе Минздрава России № 951 схем лечения туберкулёза. Такого же мнения придерживается директор ЦНИИОИЗ академик РАН В.Стародубов, о чём он прямо пишет в своём обращении в Минздрав России: «В приказе № 951 есть положения по химиотерапии туберкулёза, реализовать которые будет весьма проблематично».

В частности, согласно приказу, предполагаются схемы лечения антибактериальными препаратами на протяжении 20-26 месяцев, что не соответствует ни режимам применения данных средств по инструкции (не более 2-3 месяцев), ни их наличию в медицинской организации в необходимом объёме. Такой подход означает, что средства на лечение пациента в федеральных ЛПУ окажутся затраченными впустую, поскольку отсутствие продолжения адекватного лечения после того, как пациент вернётся на долечивание к себе домой, приведёт к дальнейшему развитию лекарственной устойчивости, вплоть до тотальной.

Более того, предполагается использовать лекарственные средства, которые до сих пор не имеют разрешения на лечение туберкулёза (Моксифлоксацин, Линезолид, Кларитромицин и др.) — сроки применения этих препаратов по инструкции также не превышают 14 дней, а в режимах приказа № 951 они возросли до 20-26 месяцев. Таким образом, проекты режимов лечения больных с МЛУ- и ШЛУ-ТБ противоречат ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где чётко указано, что лечение лекарственными препаратами осуществляется строго по срокам, указанным в инструкции.

Ведущие специалисты-фтизиатры, в частности профессора Е.Богородская, С.Смердин, и я не раз выступали против принятия данного приказа, однако каждый раз мы сталкивались с организованным противодействием, наше экспертное мнение не было учтено, и в конечном счёте мы столкнулись с принятием данных методических рекомендаций, получивших форму приказа.

За время разработки данного документа я лично обращалась с письмом на имя бывшего директора Центрального НИИ туберкулёза В.Ерохина, где писала, что режимы назначения лекарственных препаратов при МЛУ- и ШЛУ-ТБ должны носить строго индивидуальный характер, назначаться по жизненным показаниям консилиумом врачей, с информированного согласия самого пациента, а не быть загнанными в стандартные схемы, поскольку представляют собой сложные случаи и требуют подбора лекарств, исходя из их переносимости пациентом и устойчивости возбудителя.

Кроме того, есть вопросы по стоимости лечения. Например, по предыдущему приказу стоимость N-Б-режима терапии на одного больного составляла 17,7 тыс. руб., в новом приказе вместо него введён IV стандартный режим, стоимость которого по сегодняшнему курсу составляет 626,7 тыс. руб., что в 35 раз больше! По финальным расчётам, стоимость лечения всех больных туберкулёзом, исходя из предыдущего приказа № 109, составляла 4,466 млрд руб., а по новому № 951 — уже 33,279 млрд руб., что в 7,5 раза больше! Это потребует увеличения трансфертов для субъектов Федерации для лечения больных с МЛУ-ТБ в 9 раз!

Когда принимался предыдущий приказ № 109, эпидемическая ситуация с туберкулёзом в нашей стране была менее благоприятная, чем сейчас. В настоящее время снижается и заболеваемость туберкулёзом, и смертность от него. Зачем же в нынешней более благоприятной обстановке дорогостоящие лекарственные средства с низкой или неустановленной противотуберкулёзной активностью?

Кроме того, согласно приказу № 951, в режимы лечения не вошли недорогие и эффективные препараты, например Фторхинолон и Офлоксацин, включённый в схемы лечения ЛУ-ТБ во всём мире, и отечественный Перхлозон, который входит в Перечень ЖНВЛП и предназначен для лечения МЛУ-ТБ.

В схемы лечения приказом включены наиболее дорогостоящие препараты зарубежных производителей — самый дорогой Фторхинолон Моксифлоксацин, Бедаквилин, Линезолид. Если посмотреть на стоимость лечения, то на тот же Бедаквилин, о токсичности которого хорошо известно, требуется 140 тыс. руб. на 6 месяцев лечения одного больного (а в приказе предусматриваются и более длительные сроки терапии). Курс лечения Линезолидом ещё дороже. Кроме того, ряд предложенных в рамках приказа зарубежных препаратов имеют всего одного производителя.

Вызывают также ряд вопросов и предложенные схемы по выявлению и диагностике туберкулёза, при строгом исполнении которых могут возникнуть проблемы. В частности, есть несоответствие приказа № 951 и Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза», утверждённых постановлением Главного государственного санитарного врача РФ № 60 от 22.10.2013 (зарегистрированы в Минюсте РФ 06.05.2014 за № 32182).

По моему мнению, данный приказ должен быть отменён и отправлен на доработку. Такие важные документы по диагностике и лечению туберкулёза должны быть широко обсуждены и согласованы с ведущими фтизиатрами страны.

Заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Владимир Мишин (выдержки из статьи, поступившей в редакцию для публикации):

— Для меня как практикующего врача непонятно даже название этого приказа — «Об утверждении методических рекомендаций (???) по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания». Рекомендации есть рекомендации, а значит, для выполнения, в частности для врача-фтизиатра, абсолютно не обязательны. Это выглядит как-то странно, поскольку ещё не отменён и полноценно действует приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003, где утверждена «Инструкция по химиотерапии туберкулёза органов дыхания», которая применяется для лечения таких больных в нашей стране.

Хочется отметить и другое: новые методические рекомендации обсуждались на сайте Российского общества фтизиатров (www. roftb.ru) при бывшем президенте РОФ и директоре Центрального НИИ туберкулёза, члене-корреспонденте РАН В.Ерохине. Сразу было понятно, что они полностью повторяют печатное издание: см. «Методические материалы к проведению тематического цикла усовершенствования врачей. Диагностика и лечение туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» — Moscow: Valent Pablishing House, 2012, 656 pp. Тираж 1000 экз. Данное печатное издание представляет совместную разработку Американского международного союза здравоохранения и коллектива Центрального НИИ туберкулёза при поддержке Агентства США по международному развитию (http:// www.aiha.ru/taxonomy/term/5).

В этом совместном печатном издании подчёркивается, что «разработка и издание этих методических рекомендаций стали возможными только благодаря поддержке американского народа, оказанной через Агентство США по международному развитию (AMP США)»?! В то же время это печатное издание не имеет грифа Учебно-методического объединения Минздрава России и разрешения для последипломного образования врачей-фтизиатров.

Но это показательные детали. Главное — методы диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания, изложенные в совместном печатном издании, в самих США никогда не рекомендовались, не апробировались и не применялись. Более того, и разрешены никогда не будут. Ведь за океаном используют только рекомендации Американского торакального общества, основанные на доказанных клинических исследованиях в США и принципах доказательной медицины в своей региональной эпидемиологической ситуации (см. Diacon А.Н. Combination therapy is just one emerging weapon in the fight against tuberculosis HIV-positive population. // см. Lancet. — 2012. — Vol. 487. — P. 14-21. (http://doi.org/ h34) и Drug-Resistant Tuberculosis. A Survival Guide for Clinicians, 2nd edition. — 2011. — Curry International Tuberculoses Center — University of California San Francisco. — 266 p. (http://www.currytbcenter.ucsf.edu/ drtb/drtb_ch3 .cfm).

Совершенно нелогично, что для лечения больных туберкулёзом граждан РФ новый приказ № 951 полностью повторяет рекомендации иностранных авторов ВОЗ, Американского международного союза здравоохранения и Агентства США по международному развитию и никакого отношения к эпидемиологической ситуации в РФ не имеющих…

Новые рекомендации выглядят эмпирическими при полном отсутствии доказательной базы. Соответственно, без обоснования клинических и экономических индикаторов эффективности, предлагаемых методов диагностики и лечения, таких как снижение смертности, уменьшение числа обострений и рецидивов, улучшение качества жизни и снижение экономических затрат.

Можно сказать, что приказ не соответствует и современным требованиям к клиническим рекомендациям в РФ. Поскольку в данном случае они не строятся на принципах доказательной медицины. В нашей стране не проводились рандомизированные, клинические и фармакоэкономические исследования по этому поводу. Хотя с 2012 г., наверное, можно было это сделать.

Рекомендации ВОЗ, которые использовались для написания приказа, предназначались для апробации в эпидемиологических условиях развивающихся стран Африки, Азии и Южной Америки. В них уровень региональной первичной множественной лекарственной устойчивости МБТ не превышает 3%. Что касается нашей страны, то у нас этот показатель в 2013 г. составлял 19,8%. Очевидно, что это обстоятельство требует создания отечественных рекомендаций по диагностике и лечению для больных туберкулёзом лёгких в эпидемиологических условиях РФ.

Кроме того, вызывает несогласие и научное непонимание тот факт, что в новом приказе № 951 говорится о применении нового противотуберкулёзного препарата Бедаквилин «так называемых IV и V режимах химиотерапии» (о режимах химиотерапии и стоимости их речь уже шла выше, поэтому не будем повторяться. — Ред.).

Бедаквилин — новый противотуберкулёзный препарат, одобренный в 2012 г. FDA в качестве одного из компонентов режима лечения впервые выявленных больных туберкулёзом в регионах с высоким уровнем МЛУ-ТБ. В настоящее время Мировым альянсом по разработке лекарств от туберкулёза (Global Alliance for ТВ Drug Development, 2012) уже предложен и апробирован новый высокоэффективный режим химиотерапии, состоящий из комбинации Бедаквилина, Пиразинамида и Моксифлоксацина для лечения впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких в регионах с высоким распространением МЛУ- ТБ, втом числе в сочетании с ВИЧ- инфекцией (см. XIX International AIDS Conference, 2012; Lancet 2012: 380:986-93; Nature, Vol. 487, 26 July, 2012).

В то же время в ЮАР, по аналогии с российскими комбинированными препаратами Ломекомб и Лефлорипин (Г.Соколова и др., 2003; В.Мишин и др.), уже создан комбинированный препарат, состоящий из комбинации Бедаквилин + Пиразинамид + Моксифлоксацин для лечения впервые выявленных больных в странах с высоким региональным уровнем МЛУ-ТБ в течение только 6 недель, а стоимость его очень высока (см. XIX international AIDS Conference, 2012; Lan-cet 2012: 380:986-93; Nature, Vol. 487, 26 July, 2012).

При этом в зарубежной научной литературе нет ни одной научной статьи, где бы Бедаквилин применялся в комбинации с резервными препаратами.

Это абсолютный закон химиотерапии туберкулёза, обоснованный нашими корифеями-фтизиатрами А.Рабухиным (см. «Химиотерапия больных туберкулёзом». — М. — 1970. — 400 с.) и А.Хоменко (см. «Химиотерапия туберкулеза легких». — М. — 1980. — 279 е.).

Но вот применение Бедаквилина в комбинации с резервными препаратами в лечении МЛУ- и ШЛУ-ТБ абсолютно научно неправомерно и приведёт к быстрому появлению штаммов МБТ с устойчивостью к нему. Это уже произошло с фторхинолонами. А в данном случае может сформироваться, назовём её так: ГЛУ — «грандиозная» лекарственная устойчивость МБТ!!!

Хочу подчеркнуть, что российским фтизиатрам совершенно не безразлично, как в ближайшие годы будет вестись противотуберкулёзная работа в нашей стране и какие документы будут её регламентировать. В частности, смогут ли они существенно повысить эффективность диагностики и лечения больных туберкулёзом или продолжится принятие решений, которые трудно объяснить с точки зрения доказательной медицины.

Главный врач Республиканского клинического противотуберкулёзного диспансера, главный фтизиатр Минздрава Республики Бурятия, доктор медицинских наук Антон Забруев:

— В настоящее время для выполнения медицинскими организациями муниципального и областного уровня скрининговых молекулярно-генетических методов для этиологической диагностики (при отрицательных результатах микроскопических исследований мокроты) отсутствует соответствующее оснащение. Для выполнения диагностической пробы взрослым с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении также нужны финансовые средства, в том числе и на предварительные мероприятия по обучению персонала, приобретению аллергена туберкулёзного рекомбинантного.

В химиотерапии IV режима мои коллеги не согласны с отсутствием Офлоксацина и Перхлозона при опыте эффективного их использования в нашем регионе с 2012 г. Поэтому мы бы очень хотели, чтобы в приказ внесли изменения и дополнения.

Независимый консультант в области медицинского права Сергей Григорьев:

— Приказ № 951 был принят Минздравом России вне рамок своих полномочий, поскольку министерство утверждает стандарты и порядки лечения, но не методические рекомендации. В связи с этим приказ не имеет юридической силы, однако в лечебных учреждениях, вышестоящим органом по отношению к которым является Минздрав России, данный приказ будет воспринят в качестве обязательного к исполнению.

Кроме того, с 1 января 2015 г. стандарт лечения разрабатывается при участии медицинских профессиональных некоммерческих организаций с последующим его утверждением Минздравом России, после чего приобретает обязательную силу, что установлено частью 2 статьи 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». При принятии приказа этого сделано не было, Минздрав сам принял подобный документ, который юридически не имеет обязательной силы и не является стандартом лечения.

Пока его правомерность не будет оспорена, приказ, несмотря на вышеизложенное, юридически будет действовать.

Кроме того, приказ содержит обязательные требования в области лечения туберкулёза органов дыхания в той или иной стадии. Приказ чётко устанавливает, какие препараты должны применяться при лечении, посредством указания на их международное непатентованное наименование. Однако тем самым положения приказа ограничивают число участников аукционов по закупке противотуберкулёзных препаратов для государственных и муниципальных нужд. В частности, в приказ вошли два эксклюзивных импортных препарата, не имеющие производимых в России аналогов — Бедаквилин и Спарфлоксацин. При этом в приказ не включён отечественный инновационный препарат Перхлозон.

Как известно, в нашей стране основным покупателем противотуберкулёзных препаратов является государство. Лекарства закупаются на бюджетные деньги. Медицинские учреждения РФ, делая заказы на препараты, исходят из своих потребностей, но, в соответствии с приказом, они теперь могут заказывать только включённые в него препараты. А это может повлечь ущемление прав тех производителей, которые выпускали лекарственные средства, не включённые в приказ. Пациенты, возможно, от этого не пострадают. Но закупку некоторых эксклюзивных импортных препаратов бюджет может и не выдержать. И в этом случае придётся вспомнить о проводимой политике импортозамещения, поддержанию которой приказ явно не способствует.

* * *

«Медицинская газета» — не единственное издание, в котором решили выступить со своей позицией специалисты в области фтизиатрии. Поэтому у редакции были сомнения, стоит или нет публиковать этот материал. После обсуждения было решено, что нельзя игнорировать мнения признанных авторитетов в одном из важных разделов клинической медицины. Серьёзные решения должны приниматься открыто и гласно.

Безусловно, редакция будет рада, если свою точку зрения выскажут представители Минздрава России. Очевидно, что этот приказ готовился в условиях, когда об антикризисных мерах ещё никто не думал. Сегодня ситуация другая. Президент и Правительство РФ чётко ставят вопрос о поддержке отечественной фармацевтической промышленности и импортозамещении. Учитывая всё это нам кажется, что приказ нуждается в дополнении. В документ, надеемся, будут включены препараты, которые хорошо зарекомендовали себя в лечебной практике. Веский аргумент в их пользу — они разработаны в России.

Юлия МОРОЗОВА, Леонид КАТЛИНСКИЙ.

Фото Александра ХУДАСОВА.