Бесконечная имитация партнерства

«Минздрав России далеко впереди в области государственно-частного партнерства, а отрасль здравоохранения является лидером по привлечению капитала частного бизнеса в социальную сферу посредством государственно-частного партнерства и государственно-частного взаимодействия» — сообщил некто Андрей Реут (РБК ТВ) на Российской недели ГЧП («Негосударственный сектор в социальной сфере»).

Пару тезисов на тему: ГЧП или негодные средства для отсутствующей цели…

Активно и повсеместно обсуждаемая тема государственно-частного партнерства (ГЧП) в социальной сфере может, как это часто бывало и бывает, превратиться в очередной фетиш и имитацию бурной деятельности. Все детально обсуждают формы, способы и инструменты, но нигде не формулируются предмет, цели. Сатирик заметил: «Когда результат не нужен, трудно процесс сделать захватывающим…».

В части медицины, этот предмет партнерства, как я полагаю, следует сформулировать следующем незатейливым образом: управляемая отрасль, существующая в универсальных кондициях экономического, финансового и клинического менеджмента, обеспечивающая, тем самым, доступную и высококачественную медицинскую помощь большинству населения страны. Клинический менеджмент, конечно, самый важный, хотя и стоит в моем повествовании на третьем месте. Однако, следует сказать, что в условиях анти-экономики — именно этот статус следует иметь в виду, говоря о российской системе здравоохранения — серьезное занятие по построению современной клинической практики в условиях федерального или муниципального лечебного учреждения, доступно лишь энтузиастам или самоотверженным оптимистам. И то, и другое, увы, уходящая натура, да и «битва за урожай» давно уже не метод для свободных людей, живущих в свободной стране.

Итак, с самого начала. Здравоохранение – единственная отрасль экономики и важнейшая сфера нашей жизни до сих пор управляется министерством. В СССР все отрасли управлялись министерствами, которые и являлись вершинами в организационном построении. Сельское хозяйство, все виды промышленности, сырьевые производства, культура, наука, оборонный комплекс и т.д. Министерство было главным отраслевым субъектом. Эти времена канули в лета. Сегодня все отраслевые министерства играют второстепенную роль или исчезли вовсе. Ключевыми игроками являются предприятия, они и стали главными субъектами рынка. За одним исключением: здравоохранение и еще, пожалуй, образование!

До сегодняшнего дня, главным субъектом в здравоохранении является министерство во всех своих федеральных, субъектных и муниципальных ипостасях. «Министерства» управляют всем имуществом в здравоохранении; без особого успеха, но очень настойчиво, давно достигнув степени собственной некомпетентности, вмешиваются в клиническую практику; определяют все кадровые вопросы; решают что покупать; кого и как модернизировать, ремонтировать; учить, не учить; финансировать, не финансировать и т.д., и т.п. Ни одно, пусть даже самое крупное, носящее самое уважаемое имя лечебное учреждение в отрасли, не является субъектом процесса. Место субъекта занято «министерствами». Результаты на лицо, вернее на лице… главным образом, у пациента, продолжительность жизни которого, как известно, увеличивается, смертность от инфаркта и инсульта снижается, коэффициенты смертности стремятся к нулю и прочее, и прочее. Если кто-нибудь, когда-нибудь видел формулу для расчета вероятностного показателя под названием «ожидаемая продолжительность жизни», он бы немало подивился оптимизму декларанта.

В России не функционирует система обязательного медицинского страхования. Это важно констатировать. Положение вещей сводиться к тому, что амбулаторный сектор уже давно работает по принципу подушевого финансирования (тарифы здесь не поддаются никакому осмыслению), а весь госпитальный сектор манипулирует двумя десятки тарифов с шестизначными цифрами, пытаясь хоть как-то решить проблему покрытия текущих издержек.

До сих пор мы имеем дело с «диковинкой» под названием поликлиника. Проблема не в самой поликлинике, а в ее статусе самостоятельной, читай изолированной, клинической единицы. Все призывы идти в поликлинику, смещать акценты в сторону амбулаторной помощи – тщетны, хотя и справедливы, так как разрозненность амбулаторного и госпитального звеньев не дает никакой возможности вести пациента с учетом всех аспектов диагностического, лечебного и реабилитационного этапов. Да и система финансирования не позволяет смещать эти акценты, так как в структуре московской, к примеру, территориальной программы на 2015-2017 годы 41% затрат обеспечивает госпитальную помощь и лишь 32% — амбулаторную.

«Министерские» лечебные учреждения не имеют даже прообраза информационной среды, без которой существование современного лечебного учреждения невозможно. Единое информационное пространство, объединяющее общемедицинскую, лабораторную, радиологическую, финансовую информационную системы, является базисом для управления столь сложным предприятием, каковым является медицинское учреждение. Пока, все заменяет бумага, что стало уже притчей во языцех. Подобное положение вещей не только сводит к нулю вопросы планирования, анализа и статистики, но является существенным препятствием в деле развития собственно клинических технологий, особенно в части инструментальной и лабораторной диагностики.

Дополнительными штрихами к портрету могут быть: тяжелое состояние объектов муниципального и федерального здравоохранения, как в части их износа, так и в части соответствия современным технологическим и санитарным требованиям, разрушенная система постдипломного образования, коррупция, отсутствие в принципе института управления, так как до сегодняшнего дня лечебным учреждением продолжает управлять «главный врач», назначенный «министерством».
Все вышесказанное, в общих чертах, характеризует сторону, которая в законопроекте о ГЧП изящно именуется «публичный партнер».

Вторым участником мероприятия, соответственно, является «партнер частный». Кто это? Вернее, где он? Здесь следует констатировать следующее обстоятельство: частного партнера нет… или почти нет!
В современной России существует две-три инвестиционных группы, которые структурно занимаются инвестициями в компетентную медицину, строят госпитали, развивают сложные, наукоемкие и технологические сферы медицины. Суммарные инвестиции этих групп за последние, примерно 10 лет, составляют от 500 до 700 млн. долларов США, не более. Согласитесь, что для 140-миллионой страны — это капля в море. Их общая доля в обороте российского рынка медицины, включая ОМС, ДМС, прямые контракты и прямые платежи, не превышает — 1,5%. Повторю, речь идет о стратегических инвесторах, создающих высокотехнологическую медицину. К слову, подобное положение вещей есть еще одна заслуга «министерского» правления, блокирующего какие-либо значимые возможности для привлечения инвестиций в совершенно недокапитализированную сферу российской экономики, каковой является медицина. Трудность положения состоит еще и в том, что стопроцентный блок на медицинские активы государства заставляет частного инвестора заниматься девелопментом, покупать землю, строить здания, отвлекая существенные инвестиции, время и силы на непрофильное производство. Развитие же специализированного, отраслевого (нишевого) рынка недвижимости невозможно по причине ограниченного числа успешных медицинских операторов. То есть, – замкнутый круг. В России работает два, от силы, три фонда прямых инвестиций, которые участвуют в капитале российских медицинских операторов. И только одна медицинская компания смогла осуществить публичное размещение. Вот это и есть «частный партнер». Уж больно дорог входной билет в российское здравоохранение!
Кратко охарактеризовав потенциальных участников партнерства, сконцентрируемся все же на предмете. В чем он?

Государство, боясь, как огня, понятия приватизации в здравоохранении, пытается решить проблему полумерой. Это полумера и есть пресловутое ГЧП. Собственно, все потенциальные формы ГЧП никакой новеллой не являются, и давно уже могли бы быть реализованы в строго правовом поле. Можно создать совместное предприятие и передать имущество в его (предприятия) капитал, можно подписать концессионное соглашение и передать имущество в концессию, можно, преобразовав лечебное учреждение, например, в форму некоммерческой организации, нанять управляющую компанию, и т.д. Все эти способы партнерства давно и вполне подробно описаны в российском законодательстве. Однако ничего похожего не происходит, вернее, почти ничего. А почему, собственно, что-то должно происходить? На каком основании инвестор будет принимать на себя сложный, во всех смыслах плохо организованный актив и инвестировать в него свои финансовые, временные, интеллектуальные и прочие ресурсы? Резон здесь может быть только один: использование этого актива в своих коммерческих целях, т.е. в целях оказания медицинской помощи вне системы ОМС, так как система ОМС не занимается реализацией экономически обоснованной и технологически адекватной тарифной политики, а занимается перекачкой через несколько инстанций части налоговых поступлений (взносы от ФОТ) и объективно ограниченных средств консолидированных бюджетов субъектов РФ. Заметим, с существенными потерями по дороге! Тогда возникает другой вопрос: для чего же это партнерство государству, главной задачей которого, как раз наоборот, является обеспечение гарантий бесплатной медицинской помощи, т.е. развитие ОМС?

Иными словами, никакой фундаментальной основы для ГЧП сегодня в России нет. Причина совершенно очевидна, и состоит она в том, что в российском здравоохранении нет универсальной экономической модели, которая могла быть приемлема для всех предприятий вне зависимости от формы собственности. В общем виде, такая модель является основой для конструкции, которая именуется системой мета-управления в социальной сфере. Отсутствие такой модели может породить только конфликт интересов при реализации этого партнерства.
Ныне активно дискутируются различные модели паллиативных механизмов, которые могут хоть как-то нивелировать потенциальный конфликт интересов сторон в рамках ГЧП. Обсуждаются способы гарантий для частного партнера, «специальные» тарифы для него, возможные формы компенсаций и прочее. На мой взгляд, оптимального решения в такой постановке вопроса найти не удастся ни в правовом, ни в экономическом аспектах. До тех пор, пока государство фундаментально не займется вопросом универсального тарифа, не обеспечит финансовые и экономические инструменты его наполнения, разговор о ГЧП будет лишь манифестацией периодического (впрочем, и вполне регулярного) обострения гуманитарной мысли в «министерских» кабинетах.

ГЧП есть инструмент, не более. Цель же – это обеспечение максимального участия предприятий всех форм собственности в производстве медицинской помощи, что, как уже было сказано, возможно только при наличие универсальной тарифной политики. В этом случае, гарантия со стороны государства сводится не к управлению министерскими методами неповоротливым и неэффективным активом, а к максимизации количества участников отрасли в рамках единой экономической модели. В этих условиях, ГЧП, в его разных формах, может вполне вписаться в это построение и никаких специальных законов для этого не потребуется.