«Независимая газета» опубликовала нашу статью про необходимость предоставления бесплатных лекарств при амбулаторном лечении и нерешенных проблемах. Ниже ее исходный текст, до вмешательства редактора.

Лекарства для всех

В. В. Власов, Высшая школа экономики, Москва

С.Л. Плавинский, Медицинский университет им. И.И. Мечникова, С.-Петербург

Лекарства – основное средство лечения большинства современных болезней. Некоторые из них нужны для профилактики болезней или для улучшения качества жизни человека. В экономически развитых странах, как правило, лекарства доступны полностью или частично бесплатно. Почти все россияне платят за лекарства из своего кармана. Почему это так? Нужно ли это исправить, и как это сделать?

Российская система здравоохранения унаследовала от советской системы простое решение: лекарства в больнице бесплатны, а лекарства при амбулаторном лечении – за счет самого больного. Вероятно, это связано с тем, что до ХХ века в больницах лечились только бедные люди, а богатые получали помощь на дому. В ХХ веке в экономически развитых странах изменилась структура заболеваемости и смертности. Люди стали болеть долго и умирать в основном от неинфекционных заболеваний. При этом лекарственное лечение стало важнейшим компонентом амбулаторной помощи для всех категорий граждан. Перерывы в лечении, снижение дозы лекарства, прекращение лечения сводят на нет достижения лечения и угрожают осложнениями и даже смертью.

Проведенные исследования (суммирование 24 наилучших) показывают, что чем больше граждане расходуют на лекарства, тем меньше они используют их. Это – проблема отдельных людей. Но возникает и проблема для общества в целом: при отклонении от наилучшего режима постоянного лечения становятся более частыми обострения, они требуют госпитализации, связанной с большими расходами. Например, канадское исследование показало, что рост со-платежей приводит к снижению потребления важнейших препаратов на 15-22%, что, в свою очередь, связано с ростом неотложных госпитализаций на 43-78%.

Неправильность существующей системы понятна давно и всем. Поэтому с годами еще в СССР стали предоставлять бесплатное (за счет бюджета) лечение, например, при туберкулезе, поскольку заразная болезнь угрожает благополучию общества. Стали бесплатно предоставлять лечение при диабете, поскольку при этой болезни возможно возникновение состояний, быстро приводящих к смерти (комы). Наконец, когда появились дорогие и эффективные лекарства для лечения некоторых видов рака, их стали предоставлять за счет бюджета. В период, когда бюджет России и, соответственно, бюджет здравоохранения в 2000-е годы росли, расширили программы обеспечения лекарствами за счет бюджета «льготников», т.е. людей, за которыми государство признает право на социальную поддержку. Вслед за этим предоставили бесплатные лекарства людям с редкими (сиротскими) заболеваниями. Однако было понятно, что если государство хочет оптимизировать медицинскую помощь, то надо начать финансировать приобретение лекарств при амбулаторном лечении, поскольку иначе люди всеми правдами и неправдами будут стараться попасть в больницу, а стационарная помощь – самая дорогая.

Если все понимают, то почему до сих пор в России не сделано то, что есть в Австралии, Англии, Франции…?

Потому, что существует предубеждение – это очень дорого. А также потому, что никто этого у нас не делал, но все не хотят упустить свои интересы. Мы написали книгу о том, какие уроки разных стран мира полезны для России и как это может быть сделано у нас (Варианты лекарственного обеспечения для России: уроки стран Европы и всего мира, 2013 ; бесплатно доступна в сети). С той поры в мире произошло многое, чему можно поучиться, но сначала России надо выучить первые уроки.

Важнейший из них состоит в том, что систему всеобщего лекарственного обеспечения, в том числе при амбулаторном лечении, можно создать при любом объеме средств в здравоохранении. Полная аналогия с семейным бюджетом: купить продукты можно только на те деньги, что есть, и разумная хозяйка выбирает самые важные для здоровья продукты, и тот их вариант, который по средствам. Сегодня на дверях нашего дома здравоохранения написано: «тут полное изобилие», но в действительности в семье старший сын балуется дорогим шампанским, а младший пухнет от голода.

Действительно, чем больше денег в системе здравоохранения, тем лучше для граждан. Но важнее эффективность использования средств, рачительность. Сегодня, поскольку свои деньги тратят граждане, в перечне якобы жизненно необходимых лекарств могут оказаться такие лекарства, как актовегин, кагоцел, кортексин, и проч., не имеющие доказанной полезности. Если просто увеличить финансирование здравоохранения, даже в два и в три раза, его все равно не хватит на все возможные лекарства. Соответственно, первое важное решение, которое нужно принять обществу в целом и которое должно быть узаконено: из всего богатства лекарств гражданам предоставляются только те лекарства, которые высокоэффективны и экономически доступны. Все должны находиться в равных условиях; платить за один дополнительный год жизни одним 10 миллионов, а другим отказывать в этом годе жизни, хотя он стоит 300 тысяч, нельзя.

Вторым направлением, по которому предлагают двигаться сторонники финансовых решений, является оплата гражданином части стоимости лекарства (со-платежи). Лишь на первый взгляд это – отличный способ собрать недостающие деньги. В действительности реализация со-платежей сопряжена с дополнительными расходами на ее администрирование. Со-платежи полезны больше не для экономии, а для того, чтобы рублем ограничить избыточное потребление лекарств, которые «бесплатны». В ряде исследований показано, что, когда больным приходится платить существенные суммы за лекарство, они начинают хуже, менее регулярно его принимать. Поэтому лучше, если со-платеж максимально прост, например, в виде фиксированной платы за рецепт.

С рецептами связана еще проблема: поскольку люди покупают лекарства за свой счет, они хотят покупать их как в магазине (что у вас есть от опрелости?). Соответственно, российские врачи давно не выписывают рецептов. Это поведение врачей и пациентов выгодно аптекам: они продают больше лекарств. Сегодня в России лекарства продаются только упаковками. Больному прописывается по 3 таблетки в день на 4 дня, а упаковка содержит 18 таблеток. Таблетка может стоить тысячу долларов. Значит, нужно по опыту стран с хорошим лекарственным обеспечением переходить к отпуску прописанного врачом числа таблеток, ампул. Это непросто, по крайней мере в краткосрочной перспективе – ни врачи, ни их пациенты не доверяют системе дистрибюции лекарств, аптекам, опасаются поддельных лекарств. В стремлении обеспечить качество лекарств и защитить интересы производителей правительство России вводит все более сложные системы маркировки упаковок лекарств. В результате продавцам фальсификатов и создаются трудности, но цена этому – дальнейшее закрепление практики торговли «упаковками», перерасходование ресурсов здравоохранения.

Далека от решения и проблема оценки эффективности лекарств, их безопасности и затратной эффективности, т.е. того, насколько затраты именно на это лекарство позволяют уменьшить страдания больных, предотвратить или отсрочить нежелательные исходы. В стране есть отдельные ученые, готовые применить проверенную в ряде стран технологию комплексной оценки лекарств для того, чтобы создать перечень избранных лекарств, предоставляемых в системе здравоохранения за общественные средства. Но единственный продукт подобной работы – национальный перечень так называемых жизненно важных и важнейших лекарственных препаратов – пока не выдерживает критики. В нем находятся, в том числе, малоисследованные лекарства и лекарства с незначительной эффективностью.

Согласно данным, которые Министр здравоохранения Вероника Скворцова представила на VII Всероссийском конгрессе пациентов, система лекарственного страхования начнет действовать в 2019 году. По расчетам Минздрава, именно в этом году запланированный рост тарифа отчислений в фонд ОМС позволит покрыть расходы на реализацию проекта. Как отметила в ходе Российского фармацевтического форума Института Адама Смита в мае 2017 года Директор Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Елена Максимкина, всего на программу потребуется около 480 млрд. рублей. «Сейчас уже заложено 180 млрд рублей на лекарственное обеспечение. Требуется еще 300 млрд для покрытия лекарственного обеспечения тех людей, которые покупают за свои деньги лекарства из перечня жизненно необходимых и важнейших.»

В рамках реализации «Стратегии лекарственного обеспечения» Минздрав России проводит пилотный эксперимент по предоставлению гражданам лекарств для амбулаторного лечения с частичным возмещением их стоимости (Кировская, Омская и Ульяновская области). Пока информация о результатах проекта скудная, он представляет собою всего лишь опробование схемы финансирования. Ни одна из больших проблем, упомянутых выше, в этом эксперименте не решается. Но сам факт, что Правительство и Минздрав предпринимают шаги в этом направлении дает основания для осторожного оптимизма.