Как вы помните, в результате раскопок Диссернета выяснилось, что в Национальном центре сердечно-сосудистой хирругии штампуют диссертации, переписывая их одну с другой десятилетиями. И возглавляет это все дело как директор и как научный руководитель Лео Бокерия.

Ему, казалось, всё пофигу/с гуся вода/божья роса. Правительство продолжало не только щедро финансировать фабрику, но ещё и отдавало приближенному к столу академику, точнее возглавляемой им общественной организации, огромные деньги для распределения в виде грантов другим общественным организациям. Знающие люди подтвердят — получали эти деньги другие приближенные уже к Л. Бокерии организации.

Не так давно кто-то из персонала центра обнародовал статистику показателей работы центра. Она оказалась совсем не привлекательной. Так себе. И опять Минздрав и Правителство сделали вид/всё пофигу/с гуся вода/божья роса.

Теперь еще один сотрудник, на этот раз открыто, опубликовал данные о неблагополучии с научной деятельностью центра. Пикантным образом это событие связано с тем, что Л. Бокерия пытался подготовить свою дочь для того, что возглавить центр после него. Именно путем назначения её «на науку». Несмотря на то, что передача крепостных — сотрудников НИИ вместе с деревенькой по наследству детям стала уже пошлой традицией русской медицинской науки, каждое такое событие не может не вызывать возмущения, и трудно не презирать руководителей Минздрава и Правительство, которые этому не противостоят.

Непотизм рулит

Василий Власов

Книга лучше

Двухсотстраничная монография «Многолетние ошибки лечения критической сердечной недостаточности и актуальные меры по их предупреждению» (есть в распоряжении Vademecum) за авторством самого Лищука, его коллег по лаборатории математического моделирования и мониторинга Динары Газизовой, Лидии Сазыкиной и вице-президента по стратегическим проектам компании «Открытые технологии» Григория Шевченко была отпечатана летом этого года малым тиражом (всего 550 экземпляров) в московской типографии Alicegroup.

По словам Владимира Лищука, книга была разослана сотрудникам Бакулевки и нескольким именитым сердечно-сосудистым хирургам из других федеральных центров, в частности, из Института хирургии им. А.В. Вишневского. Как говорится в аннотации к книге, ее основная цель – устранение ошибок, имеющих место «в клинической практике и в некоторых руководствах» Бакулевского центра: «Они наносят непоправимый вред пациентам, вплоть до смертельных исходов, снижают качество терапии, сдерживают развитие кардиологии <…> Их причины порождаются конкуренцией «пользы больного» с «личной коллегиальной пользой» администратора, как теперь говорят – регулятора».

Представленная в документе аналитика основана на российских исследованиях лечения острой сердечной недостаточности, международных гайдлайнах, а также данных внутренней системы ТИТ (технологии индивидуальной терапии) Бакулевки, реализующей интеллектуальные модели и методы для поддержки синтеза и корректировки лечения.

Книга Лищука и коллег – труд не только объемный, но и, признаться, тяжелый для чтения. Математики и сами признают, что писательское ремесло далось им непросто, и просят у читателей прощения за неточности и повторы, добавляя, что заканчивали произведение «в крайне тяжелых социальных условиях».

Вероятно, усугубил их как раз перешедший в открытую фазу конфликт с директором центра Лео Бокерией. Тот, по словам Лищука, на протяжении 10 лет игнорировал его обращения и просьбы вынести проблемы Бакулевки на ученый совет. «Вообще-то мы писали Лео Антоновичу, начиная с 2006 года аж до осени 2016 года. Ответа не было. В конце концов я написал, что категорически требую, чтобы мы открыто обсудили и исправили ошибки. Тогда ко мне в отделение пришли семь мужиков и две дамы и сказали: «Мы конфискуем ваш пропуск, оборудование, истории болезней, и все – вы уволены», – рассказывает Лищук. – Я тут же спустился к Лео Антоновичу, но когда он меня увидел, то начал топать ногами и кричать. Ну как после этого можно было общаться? В общем, не было никакого выхода, кроме как давно подготовленный и переданный в отчетах и докладных материал. Вот как появилась книга».

Претензии авторов книги к руководству центра сводятся к трем основным положениям. Математики указывают на систематические ошибки в кандидатских и докторских диссертациях, защищенных в Бакулевском центре, статьях, руководствах, монографиях, в том числе неверные расчеты индекса общего сосудистого сопротивления, минутного объема крови, частоты сердечных сокращений и других показателей. «В результате такого неверного расчета и рекомендуемые величины ИОПС [показатель общего сосудистого сопротивления. – Vademecum] неадекватны, и, чтобы их обеспечить, эти авторы вводят неоправданно большие дозы вазодилаторов для пациентов больше среднестатистического размера и вазопрессоров для пациентов меньшего размера», – приводят пример просчетов исследователи.

Среди других классов ошибок – использование при расчетах абсолютных величин вместо относительных, игнорирование рекомендаций Российского кардиологического общества и гайдлайнов European Society of Cardiology (ESC). Например, авторы исследования указывают на то, что ESC не рекомендует адреналин в качестве рутинного средства кардиотонической поддержки, а в Бакулевском центре его регулярно используют без оснований, и такая практика упоминается в научных работах. «Поддержание СИ выше нозологической нормы «с помощью кардиотоников или гиперволемии» при острой сердечной недостаточности – грубейшая ошибка. Она ведет к полиорганной недостаточности», – предупреждают авторы книги.

Пренебрежение корректными расчетами показателей встречается не только в науке, но и в повседневной клинической практике Бакулевки, констатируют математики: часто практикуемое в клинике введение того же адреналина при сердечном индексе, превышающем 3 литра в минуту на метр поверхности тела, хотя и обеспечивает временное улучшение показателей, но затем повышает нагрузку на сердце и усугубляет состояние больного.

Большинство из указанных проблем, уверены авторы исследования, могли бы решить используемые в Бакулевском центре технологии индивидуальной терапии «Миррор» и «Айболит». Эти системы способны анализировать большие массивы медицинских карт пациентов, формировать тренды показателей и проверять качество лечения в режиме реального времени, то есть вовремя выявлять осложнения, оценивать качество хирургических этапов, эффективность терапевтического лечения и диагностики. В конечном итоге они реализуют с помощью цифровых моделей и методов индивидуальную терапию для каждого пациента с учетом его особенностей: например, позволяют рассчитать и снизить нагрузку отдельно на левый и правый желудочек, выделить и количественно оценить полезные и вредные реакции организма на патологические изменения и на лечебные меры и многое другое. Кроме того, эти технологии помогают выявлять недостатки и в организации лечебного процесса в клинике. Например, аналитика ТИТ показала, что качество лечения и многие показатели операций Бакулевки лучше, когда хирург проводит вмешательство самостоятельно, без «административного начальника». Если в первом случае доля осложнений составляет 5,6%, то во втором – 14%, а летальность – 0% и 9,8% соответственно (исследование проводилось на выборке около 90 операций).

«Необходимо от сбора, организации и обработки «больших массивов» перейти к интеллектуальным цифровым методам управления клинико-диагностическим процессом каждого пациента. Автоматизированное цифровое управление потребует и определит данные, методы обработки, анализа и синтеза, которые нужны для управления и которые, как показывает опыт, будут во многом не те, которые сейчас собираются для отчетов»,– резюмируют авторы исследования.

«Книгу не видел. Владимир Александрович долгие годы работал у нас. Он не врач. Занимался математических моделированием», — ответил на запрос Vademecum директор ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Лео Бокерия. На предложение дать ему возможность ознакомиться с книгой и уточняющие вопросы о содержании книги и конфликте с Лищуком Бокерия не ответил.

Из Киева привел

Насколько симптоматичен еще один прокатившийся по Бакулевке внутрицеховой скандал? И насколько весомо слово опального профессора? Владимир Лищук пришел в центр в середине 70-х годов по приглашению тогдашнего директора центра Владимира Бураковского. До этого он работал в Институте кибернетики и Институте сердечно-сосудистой хирургии в Киеве и считался восходящей звездой советской медицинской кибернетики. «В то время в СССР бурно развивалась кардиохирургия, но при этом операции шли еще очень тяжело, было много осложнений. Это очень беспокоило Владимира Ивановича [Бураковского. – Vademecum] и чтобы как-то решить эту проблему, он и пригласил к себе Владимира Александровича [Лищука. – Vademecum], чтобы он создал в центре автоматизированную поддержку принятия решения врачами. Владимир Лищук в то время был уже известным кибернетиком в СССР и имел опыт создания автоматизированных систем управления для медицинских учреждений», – вспоминает главный научный сотрудник НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Динара Газизова.

Сам Лищук говорит, что в медицину пришел «с надеждой понять, чем отличаются живые существа от физических образований»: «Я работал в киевском Институте автоматики, занимался автоматизацией доменных печей. Но с детства у меня была мечта сделать модель живых созданий. С этим я обратился к первопроходцу в сердечной хирургии, замечательному человеку Николаю Михайловичу Амосову [директор Института сердечно-сосудистой хирургии в Киеве. – Vademecum]. Так я оказался в медицине. Правда, сразу же пришлось заниматься актуальными проблемами: гемолизом, разработкой аппарата искусственного кровообращения, созданием математической модели сердца», – рассказывает Лищук.

По словам Газизовой, Бакулевский центр стал одной из первых в Советском Союзе клиник, в которой были внедрены интеллектуальные IT-системы: аналогичные решения поддерживали в том числе Всероссийский научный центр хирургии (сейчас РНЦХ им. Б.В. Петровского) и Институт трансплантологии (сейчас НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова). В Бакулевке IT-решениями в 70-х занимался отдел из 30 человек. «Помимо сбора массива медицинских данных основной задачей было формирование инструмента, который помогал бы врачу лечить заболевания, в том числе сердечную недостаточность. Для этого Владимир Иванович не жалел ни средств, ни времени. Например, была закуплена эффективная, очень дорогая и почти недоступная по тем временам техника Hewlett Packard», – добавляет Лидия Сазыкина.

По словам Лищука, его лаборатория разработала технологию индивидуального лечения больных на основе автоматизированной системы обеспечения решений врача. «Сначала нам выделили для этого одну койку. Мы вручную забивали в машину данные о каждом пациенте, о том, чем он болел, имел аллергию или нет, сколько ему лет, какой возраст – все-все. Дальше врачом в диалоге с автоматизированной системой эти данные, а также данные мониторинга анализировались непосредственно в ходе лечения. Наши технологии позволяли отслеживать лечение на всех этапах. В онлайн-режиме было видно, как и почему падает сердечный индекс, повышается артериальное давление и так далее. И мы видели слабые места, видели причины осложнений, возможности улучшить лечение. Благодаря работе врача в диалоге с такой интеллектуальной системой смертность на наших «койках» уже в первый год работы снизилась в два раза. Поверить никто не мог. Назначались комиссии – все подтвердилось. Потом у нас появились вторая, третья палаты, операционные, а потом автоматизированная система обеспечения решения стала работать со всеми тяжелыми больными центра», – описывает суть работы системы Лищук.

«Некоторые врачи на вмешательства математиков реагировали негативно, но каждый такой случай публично разбирался и принимались меры по их исправлению – на этом настаивал Владимир Бураковский», – рассказывают сотрудники лаборатории. «Не все врачи, конечно, приветствовали нашу работу. Я как-то посоветовался с Владимиром Ивановичем. Он был человек мудрый, сказал мне: «Ты не рассказывай, а просто покажи им в записи и только потом все объясни». Действительно, врачи и сестры очень быстро освоили технологию», – вспоминает Лищук.

К 90-м годам, по словам бывших и действующих сотрудников лаборатории математического моделирования и мониторинга Бакулевского центра, в клинике уже работали эффективная медицинская информационная система, система индивидуальной терапии больных и цифровой мониторинг их лечения на всех этапах. Развитие IT поддерживал и сменивший Бураковского в 1994 году новый директор центра Лео Бокерия.

«Мы как-то не сразу сообразили, что Лео Антонович не так смотрит на вещи, как Владимир Иванович Бураковский. Правда, Бураковский тоже любил, чтобы были достижения, премии, ордена, но теперь оказалось, что вся деятельность института должна быть посвящена тому, чтобы обеспечить его и сотрудников финансами. А это уже, конечно, не требовало индивидуальной терапии и всего того, что мы внедрили», – сетует Лищук.

Тем не менее, по словам сотрудников лаборатории математического моделирования, вплоть до 2016 года Бокерия совместно с Лищуком выступал соавтором статей о математическом моделировании, индивидуальной терапии, искусственном интеллекте и даже ошибках в лечении больных с патологиями сердечно-сосудистой системы. Проведя мониторинг научных работ Бакулевского центра, Vademecum обнаружил как минимум 30 их совместных статей, подготовленных Бокерией и Лищуком в период с 1996 по 2016 год. Последняя из них (опубликована в прошлом году) называлась «Рекомендации по лечению сердечной недостаточности: роль регуляции от ДКМП [дилатационная кардиомиопатия. – Vademecum] до неинфекционных заболеваний».

Впрочем, по-настоящему соавторскими эту и некоторые другие работы Лищук не считает, снова подчеркивая, что взаимопонимания с Бокерией у него не сложилось. «Поддержание разработанной нами системы требовало усилий, воли, желания. С уходом Владимира Ивановича все это тоже ушло. Постепенно начали накапливаться ошибки в научных работах и практике, их толком никто не разбирал. А наша лаборатория постепенно сокращалась: у нас забрали палаты, которые мы оборудовали для автоматизированной системы обеспечения решений. Потом стали сокращать штат: в 2008 году были уволены сразу пять квалифицированных специалистов», – рассказывает Динара Газизова.

А в 2009 году, по словам Сазыкиной, в информационную систему лаборатории перестали поступать данные из операционных и реанимации.

Цифровая камерность

По словам Газизовой, последнюю масштабную попытку развить систему математического моделирования отдел предпринял в 2002 году, наняв в подрядчики частную компанию «Открытые технологии». «Мы разработали для центра систему, представляющую собой единое хранилище всех медицинских данных Бакулевки. То есть, например, директор центра, заведующие отделениями могли бы ввести имя больного, получить всю информацию о нем и в онлайн-режиме посмотреть ход лечения. Технология могла определить, почему, например, больному стало хуже. Система была достаточно быстро создана, может, за месяц-полтора. Но центру она не понравилась. Мне рассказывали, что Лео Антонович резко отреагировал: «Как так, все будут видеть, как умирает больной? Отключить!» – рассказывает вице-президент по стратегическим проектам «Открытых технологий» Григорий Шевченко.

Впрочем, ученые добавляют, что Бокерия не показал себя как системный противник методов математического моделирования. Все в той же книге «Многолетние ошибки лечения критической сердечной недостаточности и актуальные меры по их предупреждению» приводится письмо заведующего отделением реанимации Бакулевского центра Евгения Никитина, адресованное директору центра, где он просит поддержать математиков в проведении исследования причин развития острой сердечной недостаточности и разрешить им доступ в операционные для проведения замеров. На этом документе под подписью Лео Бокерии стоит виза: «Согласен».

После увольнения Лищука в лаборатории, по словам Газизовой и Сазоновой, работают только они вдвоем. «У Владимира Александровича не было цели сказать, что врачи неквалифицированные, он просто хотел улучшить лечение. Но, видимо, это было расценено как нарушение коллегиальной этики. Ну и была найдена формальная причина, что Владимир Александрович, трудоголик до мозга костей, не был на работе и его уволили за прогул», – говорит Газизова.

Тем не менее бывший руководитель лаборатории продолжает удаленно курировать три разрабатываемых проекта. Да и вообще математика из Бакулевки никуда не делась. Математическим моделированием в центре сейчас плотно занимается главный научный сотрудник Бакулевского центра и дочь Лео Бокерии Ольга. На просьбу Vademecum прокомментировать ситуацию она не откликнулась.

Оценить справедливость сделанных в книге выводов математиков Бакулевского центра оказалось непросто: из пяти именитых кардиологов и кардиохирургов на предложение Vademecum высказаться по поводу претензий согласился один специалист – член комитета по международным делам Европейской ассоциации сердечно-сосудистой хирургии и бывший главный научный сотрудник Бакулевского центра, знакомый с Лищуком, Симон Мацкеплишвили.

«Владимир Лищук подробно пишет о том, что современные методы оценки тяжести острой сердечной недостаточности не вполне корректны, с чем я согласен. Также я абсолютно согласен с тем положением, где он указывает на частое и неоправданное назначение препаратов, которые стимулируют сердечную деятельность. К сожалению, эти средства в российской практике назначают неоправданно часто. А по данным всех международных исследований, такие препараты, как адреналин, норадреналин, значительно повышают смертность при сердечной недостаточности независимо от ее этиологии. Они временно создают видимость улучшений – при их применении повышается артериальное давление, увеличивается фракция выброса как показатель работы сердца, увеличивается сердечный индекс, вроде бы все улучшается, а потом… пациент умирает или у него развивается так называемая полиорганная недостаточность», – говорит Мацкеплишвили.

При этом он считает, что технология индивидуальной терапии проблему не решает: «Взгляд на проблему сердечной недостаточности со стороны врача и со стороны, может быть, совершенно замечательного специалиста, но не медика, значительно разнится. Владимир Лищук конкретно не предлагает, как лечить пациентов, он рекомендует использовать IT-систему. Но чтобы врач мог ее полноценно применять, все эти технологии и все эти формулы должны быть у него в голове. Иначе ничего не получится», – считает Мацкеплишвили.

Остальные сослались на сложность изложения и свою неосведомленность в математических формулах, которыми изобилует работа.

Владимир Лищук и его коллеги планируют самостоятельно собрать больше откликов от широкого круга кардиохирургов и кардиологов, а также направить книгу министру здравоохранения России Веронике Скворцовой и, наконец, самому Лео Бокерии.

Директору НМИЦ ССХ к критике не привыкать. Демарш Лищука – уже третий за полтора года скандал, начавшийся с рассылки отраслевому сообществу документальных свидетельств врачебных ошибок и системных просчетов в организации лечения в Бакулевском центре. В конце 2015 – начале 2016 года широкий круг отечественных кардиохирургов получил от неизвестного отправителя объемный отчет с данными о количестве вмешательств по поводу врожденных пороков сердца в Бакулевке и смертности среди таких пациентов. В частности, анонимные исследователи выяснили, что основную долю операций в центре составляют вовсе не сложные вмешательства, благодаря которым НМИЦ получил известность в России и за рубежом, а рутинные процедуры. При этом показатели смертности в медучреждении оказались выше не только мирового, но и, в отдельных случаях, среднероссийского уровня.

Следующий скандал в центре произошел всего полгода спустя, когда пост заведующего отделением рентгенхирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов стремительно оставил академик Баграт Алекян (ныне замдиректора Института им. А.В. Вишневского). В письме, разосланном коллегам по Бакулевке, Алекян резко раскритиковал подход Бокерии к организации работы в НМИЦ, упрекая директора в отрицании роли инновационных технологий, эндоваскулярных методов, в частности, стентирования больных с хронической ишемической болезнью сердца