Мы все удивлялись, почему это Минздрав России никак не озабочен развитием тромболизиса при инфаркте миокарда. Т.е. формально препятствий нет, а вот озабоченности именно внедрением этого относительно дешевого и эффективного вмешательства нет никакого. Не то, что годами — десятилетиями. Соответственно, большинство больных ОИМ в стране не получают жизнеспасительного лечения.
И вдруг на сайте Правительства появляется проект приказа о внедрении Фортелизина. (http://regulation.gov.ru/projects#npa=75523) Т.е. вот препарат только появился, только исследование единственное сравнительное опубликовали, а уже и приказ-наказ. Я написал на сайте возражения, но, думаю, они должны быть всем известны, а не только любителям походить по пыльным закоулкам.

В проекте приказа замаскировано название препарата. Вместо «фортелизин» (по аналогии с «стерптокиназа», «тенектеплаза», как это сделано в других приказах Минздрава) использовано «рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы».

Препарат является новым и плохо исследованным. Внедрение его в практику наряду с испытанными препаратами, уже входящими в перечни, изменяемые настоящим проектом приказа, наряду с альтеплазой, тенектеплазой, проурокиназой, является преждевременным, не обоснованным.

Последнее мое утвреждение не является только лишь соображением, а подтверждается результатами опубликованного в этом году и единственного пока РКИ Фортелизина (Фридом1). Это исследование не может рассматриваться как доказывающее эквивалентность Фортелизина препарату сравнения Метализе, поскольку имеет низкое качество, и, возможно, является частично фальсифицированным. Последнее доказать трудно, если не невозможно, поэтому ниже я привожу некоторые комментарии к тексту отчета об исследовании, открыто опубликованному.

Тот факт, что Минздрав выступает с инициативой введения препарата Фортелизин в укладки, что подразумевает государственные закупки, так скоро после регистрации препарата и его испытаний, вызывает подозрения в коррумпированности действующих лиц

Комментарии к испытанию Фортелизина

В отчете (статье) скрыт факт спонсорства данного исследования производителем.

Исследование не было слепым, что объяснимо различиями методики применения сравниваемых препаратов. Вместе с тем, авторы не предприняли попытки ослепить лиц, оценивающих результаты лечения. Это существенно увеличивает вероятность смещения в пользу оцениваемого вмешательства. Например:
а) исключение из анализа одного пациента может говорить об исключении пациента с нежелательным исходом (он был включен, хотя не соответствовал критериям включения -?);
б) в группе Фортелизина 190/190 пациентов имели КАГ оценку восстановления коронарного кровотока, а в группе Метализе – 185 из 191. Это указывает на различное ведение пациентов в сравниваемых группах.

Авторы сообщают, что критериями эффективности были:
а) ЭКГ признаки реперфузии,
б) КАГ-признаки реперфузии, смертельные исходы (в том числе ССС-связанные) и показатели тяжести состояния, повторных осложнений в течение 30 суток,
в) комбинированный исход (смерть, или повторный ОИМ или кардиогенный шок).
Правильный расчет численности групп в РКИ предполагает расчет по основному первичному исходу и, возможно, дополнительно по другим первичным исходам. В настоящем отчете авторы смертельные исходы не рассматривают как первичные. Расчет численности групп проведен ими по избранному КАГ-показателю реперфузии. Исходя из логики раздела «Материалы и методы», авторы должны были бы в первую очередь излагать результаты сравнения групп по ЭКГ-признакам реперфузии. Но они используют как основные избранные ими КАГ-признаки-реперфузии. При этом авторы не обосновывают использование одного показателя (TIMI2+TIMI3) из ряда других.

Анализ данных вызывает сомнения. Сравниваемые группы оказались несравнимы. В группе Метализе было значимо больше пожилых людей. Авторы отмахнулись от этого факта, написав, что это «не повлияло на средний возраст», однако влияние на прогноз могло быть серьезным, поскольку частота событий сильно связана с долей именно людей высокого риска.

В статье сообщается, что частота малых кровотечений была в группе Фортелизина меньше (3,7%) против 10,5% в группе Метализе. Это возможно, но неправдоподобно при тромболитической активности, которая описана как идентичная.

Почему авторы использовали именно показатель TIMI2+TIMI3? Потому что он создает видимость сопоставимости эффективности препаратов. В отчете мы видим, что отсутствие кровотока TIMI0 в группе Фортелизина 24,2%, а в группе Метализе 17,8%. Соответственно, по критерию «любое восстановление кровотока» Фортелизин может быть на 17% хуже Метализе.

Анализ имеющихся данных позволяет усомниться в оценке Фортелизина как эквивалента Метализе. Поскольку в сравнительном испытании с другими препаратами Фортелизин не оценивался, нужно полагать, что его сравнимость с другими препартами (альтеплазой, проурокиназой) также не является доказанной.

Василий Власов

Уведомление: я читал лекции по заказу Берингера.