экспертизе документов. Как я уже писал, Минздравом подготовлен законопроект, который на заседании общественного совета при МЗ, крайне сервильного к министерству, не был одобрен. Решение: предложить МЗ продолжить работу над проектом.



Теперь чуть подробнее:

Ст. 23 — предлагается формулировка: оценивать данные и результаты лечения. Это неверно. Результаты не следуют из действий врача только. Они зависят от множества факторов. В первую очередь должно оцениваться обоснование действий врачом. Это заложено в современные представления о качестве помощи и о предписании действий врача в клинических рекомендациях. Не данные, а именно обоснование врачом своих действий этими данными и выполнение этих действий.

Ст 761,1 – предполагает экспертизу медицинской документации. Буквально это означает: сохранность, качество носителя, клея, чернил/карандаша, полноту описания, наличие подписей, необходимые удостоверения руководством и проч. В пределе, и это соответствует данному законопроекту, эта экспертиза м.б. экспертизой выписного эпикриза пациента. Но это не делает возможной экспертизу иных документов, иных процессов, исследование снимков/препаратов., т.е. качества помощи, оказанной человеку. Именно за этим идут люди. Должна быть экспертиза качества медицинской помощи, независимая.

Проект предполагает экспертизу за счет пациента и по заявлению самого пациента или его представителя. Уже сегодня Минздрав придерживается сомнительной позиции – доверенность пациента теряет силу с момента его смерти. Соответственно, его представитель теряет право доступа к информации о пациенте. Родственников же Минздрав, опять же с весьма сомнительными правовыми основаниями, не признает имеющими право на претензию, а теперь еще и на независимую экспертизу.

— Оплата экспертизы должна быть возложена на ОМС, законопроект должен содержать некие ограничения для защиты от злоупотреблений, например, в виде сооплаты пациентом 1/3 расходов на экспертизу. Данный законопроект должен решать проблему доступа граждан к результатам проверки качества оказания помощи, проводимого СМО.

Закон должен обязать СМО предоставлять гражданам без их запроса и без исключения данные всех проверок случаев оказания им помощи.

— закон должен предусматривать возможность требования независимой экспертизы со стороны третьих лиц, таких, как органы опеки, пациентские организации, призывные комиссии и т.д. Список таких организаций должен быть определен законом.

76,2 – определяет независимость эксперта как его неподчинение руководителю медорганизации, в которой оказывалась помощь. В централизованной структуре управления региональным здравоохранением сотрудники всех подведомственных руководителю регионального «Минздрава» должны рассматриваться как имеющие явный конфликт интересов

90.1 – закрепляет «степень достижения запланированного результата» как оцениваемое качество помощи. Применительно к отдельному пациенту это не может быть показателем качества помощи. Качество медпомощи отдельному пациенту определяется в первую очередь соответствием процессов принятия решений и исполнением вмешательств в соответствии с наилучшими научными доказательствами, в первом приближении (и в соответствии с действующим законодательством) – в соответствии с клиническими рекомендациями. Исходы оказания помощи могут оцениваться только применительно к совокупности однородных случаев, т.е. начиная с оценки деятельности медорганизации.

Законопроект выглядит сделанным неряшливо. Он об изменении трех федеральных законов, а в обосновании сказано, что он не потребует изменения федеральных законов

В целом законопроект выглядит как построенный для защиты медицинских организаций от претензий вдовцов и сирот. Основным результатом проведения в жизнь такого рода политики может быть только увеличение обращений граждан за защитой своих интересов в Следком и суд. Учитывая, что уже предварительно одобрено создание в Следкоме своей экспертизы, включая судебно-медицинскую, реализация данного законопроекта нанесет непоправимый ущерб как безопасности врачей, так и развитию нормальных отношений медорганизаций с их пациентами. Нужно делать все для того, чтобы все возникающие у пациентов, их представителей, родственников и других заинтересованных лиц разрешались при обращении в медорганизацию, прямо или при незапрещенном законом посредничестве.

Василий Власов

Апдейт 20190324

Полина Габай много лучше моего проанализировала законопроект:

Независимая от закона медицинская экспертиза

21 марта на заседании общественного совета при МЗ обсуждался законопроект, посвящённый вопросам проведения экспертизы качества медицинской помощи, а также независимой экспертизы медицинской документации пациента https://regulation.gov.ru/projects#npa=87756.

Об этом сообщил уважаемый профессор Василий Викторович Власов Vasiliy Vlassov. На сайте ОСДМ http://osdm.org/…/dryannoj-proekt-zakona-o-nezavisimoj-eks…/ представлены комментарии Василия Викторовича на данный законопроект, который благодаря неимоверным усилиям думающей части участников был все-таки направлен на доработку.

Мы решили, в том числе про просьбе Василия Викторовича, дополнить данные им комментарии. Итак, разделим их на две части: независимая медицинская экспертиза медицинской документации пациента и экспертиза качества медицинской помощи.

Независимая медицинская экспертиза медицинской документации пациента

 Предлагается исключить из ФЗ № 323 норму о праве граждан на проведение независимой медицинской экспертизы (ч. 3 ст. 58). Конечно, положение о независимой медицинской экспертизе все эти годы было мертвее мертвого, поскольку Правительство РФ так и не удосужилось с 2012 года утвердить положение о независимой медицинской экспертизе. Но повод ли это совсем отменять данное положение? С другой стороны, законопроект предлагает другую «независимую» экспертизу. Попробуем разобраться с ее независимостью.

 Законопроект устанавливает полномочие медицинских профессиональных некоммерческих организаций (МПНО) на проведение независимой экспертизы медицинской документации пациента. Как указано в проекте, независимая экспертиза МД пациента будет проводится в целях оценки качества оказанной ему медицинской помощи в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи, а также в целях установления возможной причинно-следственной связи между результатами оказанной пациенту медицинской помощи и состоянием его здоровья (ч. 1 ст. 76.1).

 Стоит ли говорить о том, что такой подарок МПНО является скорее всего попыткой подсластить горькую пилюлю сдвига профассоциаций с плодородной поляны клинических рекомендаций (КР). Напомню, что Научно-практический совет Минздрава грузно водрузился над НМПО и рулит процессом разработки и утверждения ими КР. Но вернусь к сути независимой экспертизы, которую предполагается отдать на откуп МПНО.

 Согласно законопроекту состав, последовательность, сроки выполнения действий и процедур, проводимых при осуществлении экспертизы медицинской документации пациента, требования к экспертам должны будут устанавливаться ассоциациями (союзом) медицинских профессиональных некоммерческих организаций. То есть вся процедурная часть будет регулироваться не законодателем, а самими МПНО. Хороша вольница, нечего сказать!

 Сделаю маленькое дополнение – экспертиза будет проводится не любыми МПНО, а только соответствующими критериям, определенным частью 3 или 5 ст. 76 ФЗ № 323 (основанные на личном членстве врачей и объединяющие не менее 25 % от общей численности врачей на территории субъекта РФ). Поэтому уважаемые другие МПНО, не стоит раскатывать губу. Кусок жирного пирога рассчитан не на вас. В стране есть только одна вечно голодная МПНО, которой для достойного пропитания просто жизненно необходимо кушать, простите, и ртом и жопой.

 Проводить экспертизу медицинской документации пациента предлагается за счет личных средств граждан или за счет средств иных физических или юридических лиц». Давай платные услуги, долой конкурентов! Похоже, что именно такой лозунг руководил помыслами лоббистов данной нормы. Монопольно отжать недюжинный кусок рынка платных услуг — дело без сомнения приятное. Однако, на мой взгляд, стоило хоть как-то подумать и о законности предполагаемой деятельности.

 Проект предполагает, что независимой экспертиза является в том случае, если проводящий ее эксперт не находится в служебной или иной зависимости от медицинской организации, оказывавшей медицинскую помощь, а также от органов, организаций, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы медицинской документации пациента. Несмотря на все понимание актуальности проведения экспертизы самим профсообществом, не могу не поставить под сомнение соблюдение принципа независимости такой экспертизы. А как быть, если врачи, задействованные в оказании медицинской помощи пациенту (документация которого проходит экспертизу), являются членами этой самой МПНО? А как же уставные цели и задачи МПНО? Смею предположить, что они направлены на отстаивание интересов медицинских работников и медицинских организаций. Да и вообще странным кажется намерение пациента обратиться за независимой экспертизой в профильную медицинскую ассоциацию. Это такой же нонсенс, как если бы врач всерьез рассчитывал на независимую экспертизу в структуре пациентовского сообщества. Случаем не поэтому ли законодатель предполагал одновременно исключить и норму о праве граждан на проведение независимой медицинской экспертизы? Сказать правду – это своего рода даже уважение к пациентам.

 Но самая борзость заключается в том, что согласно законопроекту такая экспертная деятельность допустима без лицензии или иной разрешительной процедуры допуска. А ведь фактически предполагаемая экспертиза подменяет собой судебно-медицинскую экспертизу, которая на сегодняшний день является лицензируемым видом медицинской деятельности. Обратите внимание, что одной из целей такой экспертизы является «установление возможной причинно-следственной связи между результатами оказанной пациенту медицинской помощи и состоянием его здоровья». А ведь в настоящее время, установление причинно – следственной связи между результатами оказания медицинской помощи и состоянием здоровья пациента (что фактически сопряжено с установлением вреда жизни или здоровью) является исключительной прерогативой судебно – медицинской экспертизы и относится к квалификационным полномочиям врача- судебно – медицинского эксперта (Приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 144н). Врач — судебно – медицинский эксперт является медицинским работником, а, следовательно, осуществляет именно медицинскую деятельность, которая по закону подлежит лицензированию. В связи с чем совершенно не ясно, на каком основании предлагается возложить такое полномочие на экспертов профессиональных сообществ.

 Кроме того, в соответствии со ст. 2 ФЗ от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» лицензирование отдельных видов деятельности осуществляется в целях предотвращения ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан…. Таким образом, деятельность экспертов обсуждаемой независимой экспертизы (равно как и любой иной) вполне способна нанести ущерб правам и законным интересам граждан, поскольку впрямую влияет на решения пациента относительно своего здоровья, а также на общий исход дела, в том числе судебного. Неверное заключение эксперта приведет к неверному принятию пациентом решения (лечиться/не лечиться, судиться/не судиться и так далее), что без сомнения может нанести значительный ущерб его правам и законным интересам. Следовательно, независимая экспертиза медицинской документации корреспондирует целям лицензирования. Однако проект не предполагает лицензирования подобного вида деятельности, который фактически является ни чем иным как судебно – медицинской экспертизой по материалам дела. А такая экспертиза в силу Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 подлежит лицензированию, что было недавно подтверждено и Верховным судом РФ.

 Также проектом не установлена возможность очного освидетельствования (осмотра пациента). А ведь без него зачастую просто невозможно установить нарушения при оказании медицинской помощи и уж тем более причинно – следственную связь между такими нарушениями и состоянием здоровья пациента. Простите, сделаю оговорку – невозможно достоверно установить. Неужели эксперты собираются принимать за догму состояние здоровья пациента, отраженное в его медицинской документации?

 Кроме всего прочего, независимая экспертиза медицинской документации перекликается и с экспертизой качества медицинской помощи. Целями обеих является «оценка качества оказанной медицинской помощи в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи». При этом независимая экспертиза медицинской документации согласно законопроекту не является и ЭКМП. И действительно, зачем создавать лишние сложности для независимой экспертизы, порядок проведения которой напомню устанавливается самими МПНО, а точнее одной единственной подходящей под критерии медицинской профессиональной ассоциацией. Представляется, что под независимостью экспертизы подразумевалась в первую очередь ее независимость от закона.

 Законопроект предполагает ряд изменений и в части ЭКМП, поэтому уделим и этому немного внимания.

Дабы не перегружать читателей ФБ лонгридом, полная версия комментариев, в том числе их вторая часть, посвященная ЭКМП, опубликована на нашем канале Telegram. Переходите по ссылке, заодно и подписывайтесь на него.

https://telegra.ph/Nezavisimaya-ot-zakona-medicinskaya-ehks…