Информация и самоопределение

Самоопределение пациента есть основа для защиты им своих интересов. Человек чувствует себя свободным и может реализовать свое идеальное представление о себе тогда, когда он владеет информацией. Если человек имеет информацию, то он может выбрать, значит, он может адекватно действовать. Не имея информации, он не может сделать выбора, не может отличить вредное от полезного для себя.

 

Согласие пациента на применение лечения будет тогда полноценным, когда оно является информированным. С этим тесно связан вопрос о сообщении пациенту правды. Если пациент получает неполную информацию или получает неправдивую информацию, то он не может принять верного решения. Если мы пациенту будем предлагать одно лечение и не скажем ничего о других способах лечения, он не сможет принять правильного решения об этих других видах лечения, поскольку он о них ничего не знает. Например, мы будем ему рассказывать о том, что язвенная болезнь лечится оперативным путем, и после этого будем спрашивать его согласия на операцию. Если он не будет знать, что существуют другие способы лечения язвенной болезни, как он сможет выбрать лечение антибиотиками и антисекреторными средствами? Предположим, что ситуация еще хуже: врач говорит ему, что есть только оперативное лечение, а потом рассказывает, какие бывают осложнения при оперативном лечении. Про демпинг-синдром, про вероятность смерти в ближайшем послеоперационном периоде, про вероятность смерти под наркозом, про вероятность развития непроходимости в послеоперационном периоде, Тогда пациент говорит, что он и на операцию не согласен. Врач скрыл часть информации, а другую часть дал избирательно. Получили то, что хотели (выписать его поскорее). Информация должна быть правдивой. За предоставление неверной информации врач может быть привлечен к ответственности, в России – сугубо теоретически.

Вышеизложенное относится к рациональному пациенту. В действительности абсолютно рациональных пациентов не существует, точно так же, как не существует абсолютно моральных людей, абсолютно рациональных врачей. Не существует людей абсолютно несчастных и абсолютно счастливых. Это модели. Вы, вероятно, знаете о том, что существует возможность, а иногда и необходимость скрыть от пациентов неблагоприятную информацию. На медицинском языке это называется «терапевтическая привилегия». Под терапевтической привилегией понимается право врача не сообщать пациенту правду о его заболевании. Наш закон так же, как и современное законодательство большинства других стран, считает, что пациент должен информироваться. Более того, наш закон подчеркивает, что пациент имеет право на полную информацию. Лишь для того, чтобы врачи не увлекались, для того, чтобы сохранить им право на терапевтическую привилегию, в законе записано: «Информация не может представляться пациенту помимо его воли». Это означает, что если пациент проявляет свою волю, недвусмысленно говорит, что он не хочет знать детали (о вероятности смерти, о бесперспективности лечения и т.д.), вы должны ему эту информацию не сообщать.

Нужно видеть различие между этими двумя подходами – современным и традиционным. В рамках современного закона врач может, должны не сообщать информацию пациенту в том случае, если он активно не хочет этого. В рамках традиционного подхода врачи скрывают информацию по собственной инициативе, полагая, что они действуют в лучших интересах пациентов. Некоторые считают это последнее совершенно необходимым, и никогда не сообщают пациентам неблагоприятную информацию об их заболевании. Так поступали врачи веками. Сегодня не только закон изменился, сегодня изменилась медицинская практика, и сегодня все большее количество врачей действуют в духе действующего ныне закона, т. е. сообщают пациентам информацию для того, чтобы пациенты могли взвесить, какой метод лечения выбрать. Сколько жить, какие жизненные планы построить. В отношениях пациента и врача только тогда существует ясность и честность, когда врач снабжает пациента информацией. Если пациент не получает информации, значит он становится объектом манипуляций со стороны врача.

Следует помнить еще об одном моральном обязательстве и требовании закона: информация должна предоставляться пациенту деликатно. Деликатно означает, прежде всего, – небольшими порциями, с учетом эмоциональной реакции пациента, с использованием точных, но эмоционально менее заряженных слов.

Обычно, когда практикуют дезинформацию пациента, в качестве оправдывающего момента упоминают «полное» информирование родственников. Таким образом, вполне традиционным, врачи разглашают информацию о пациенте его родственникам без его согласия. Это аморально и незаконно в сегодняшней России. Кроме того, как будет показано ниже, избранные врачом представители интересов пациента (родственники) никогда не могут быть полноценными представителями, а в целом ряде случаев могут действовать во вред пациенту.

Вокруг проблемы информирования пациентов живет множество легенд. Например, есть легенда о том, что «раны победителей заживают быстрее», и поэтому нам очень важно поддерживать у пациентов хорошее настроение, веру, надежду, несмотря ни на что. И они тогда чаще и быстрее выздоравливают. К сожалению, ни одно исследование не доказало существование этого феномена. Несмотря на отсутствие доказательств, легенда усиленно эксплуатируется в медицинском и парамедицинском сообществе. Например, больным продают аудио и видеофильмы, в которых их обучают воображать, как в их организме идет борьба с болезнью, обучают «вставать на сторону сил выздоровления» и т.д.. В действительности в патогенезе заболеваний нет никаких специальных сил, механизмов выздоровления (саногенеза) и, конечно же, воображением нельзя подействовать на них, даже если бы они были.

Другая легенда говорит о том, что пациенты, если им сообщить диагноз неизлечимого заболевания, могут в отчаянии кончить жизнь самоубийством, Да, это действительно так применительно к отдельным известным случаям. Одновременно специальные исследования показывают, что люди, проходящие лечение по поводу рака и знающие об этом, имеют частоту самоубийств ненамного выше, чем люди, проходящие лечение по поводу других хронических заболеваний. При тяжелых и средней тяжести хронических заболеваниях у каждого второго пациента развивается депрессия. Одно из самых серьезных ее проявлений – мысли о самоубийстве. Больные и старые люди чаще совершают самоубийства, но это еще не повод лечить всех стариков как животных, не информируя их.

Может ли нормальный человек не расстроиться, если сообщать ему о его тяжелой болезни? Нормально ли в такой ситуации плакать? Ответ может быть только один. Означает ли, что человек заплакавший, опечаленный своей судьбой перестает быть полноправным человеком? Опять ясно – человек остается человеком, со всеми его правами и стремлением к счастью.

Здесь важно подчеркнуть роль специфического метода обучения медицине – обучения на основе описания случаев или, как это называют еще, на основе анекдотов (историй). Анекдоты важны для понимания развития болезни, проблемы больного в ходе обучения. Действовать врач должен на основе надежных закономерностей, выявленных в доброкачественных исследованиях, а не на основе примеров. История о самоубийстве отдельного пациента может запасть в память врача на всю жизнь, заставить вновь и вновь размышлять о том, все ли было правильно сделано и сказано тогда, с этим пациентом. Но действовать врач должен как профессионал, на основании знаний, результатов научных исследований. Сроить свои действия на основе одного примера, пусть важного, значит уподобиться больному человеку, который после травмы вздрагивает от каждого громкого звука.

При выявлении СПИДа, неизлечимого ныне заболевания (но течение которого успешно контролируется), связанного во мнениях людей с гомосексуальностью и наркоманией психическая травма для пациента очень велика. Даже если он получил свою болезнь в больнице при переливании крови. Показано, что такие больные часто совершают самоубийства. Но это не означает, что от них можно скрыть информацию о заболевании. Наоборот, эта информация должна быть доведена до них полностью, поскольку только в этом случае от них можно ожидать адекватного, ответственного поведения. Точно так же и при раке. Больной может ответственно относиться к своему лечению, переносить тяжелые побочные его эффекты только тогда, когда он знает, зачем это нужно.

Человеческая свобода кажется людям только тогда настоящей, когда она полная, когда человек свободен от влияния других людей. Поскольку мы живем в обществе, мы связаны друг с другом. В интересах других людей свои позывы, согласовывать так, чтобы не мешать друг другу. Это приводит к тому, что наша свобода сокращается. Общая закономерность состоит в том, что, чем люди хотят лучше организовать взаимную жизнь, гармонично ее построить, тем больше налагается ограничений на индивидуальную свободу. Не удивительно, что те, кто строил планы создания самого справедливого общества, в первую очередь занимались уничтожением индивидуальной свободы, начиная с Т. Мора. Те из вас, кто читал роман Замятина «Мы», помнят, как было все замечательно организовано в этом фантастическом городе будущего. Там все было регламентировано, на все были справочки, на всем были таблички, талончики на секс, все было расписано. Никакой свободы. Все замечательно функционировало. Это фантастика, но это идеал зарегулированного коммунистического будущего, точнее, идеал, последовательно доведенный до абсурда. Существует описание идеала полной свободы. Генри Торо описал его в небольшом романе, очень популярном в свое время: “Уолден или жизнь в лесу”. Эта книга была как бы учебником того, как в условиях Америки оторваться от общества, сохраняя свою свободу и индивидуальность.

Согласие как инструмент защиты интересов пациента

В реальной жизни люди свою свободу хотят лишь частично отдавать. Для самых дорогих проявлений свободы, было придумано средство защиты. Применительно к здоровью и некоторым другим важным аспектам жизни издавна введено право человека на что-то соглашаться, а на что-то не соглашаться. Например, согласие на вступление в брак, согласие на заключение коммерческого договора. Принцип информированного согласия, как его называют, является очень важным для понимания функционирования общества вообще, и для того, как нужно действовать в медицине в частности. С согласия пациента делается операция, только с согласия пациента делается аборт, даже по медицинским показаниям. К сожалению, принципиальная важность согласия очень долгое время оставалась в тени. В медицинских учебниках принцип согласия не особенно виден, но в действиях врачей занимает очень важное место. Применительно к согласию есть пять позиций, которые необходимо осветить.

1. Почему люди имеют право давать согласие? Откуда взялось право на согласие? Если мы исходим из того, что люди имеют право на то, чтобы выбирать что-то в своей жизни, делать что-то или не делать, то это право выбора должно как-то реализовываться. Информированное согласие – это способ защиты права на выбор, собственно права на реализацию своей свободы. Каждый человек имеет право на то, чтобы у него в ответственных случаях спрашивали его согласия, не потому что это признает закон (если не признает – значит, плохой закон), а потому, что он является личностью. К сожалению, дрянное российское законодательство предусматривает «согласие на вмешательство» и «отказ от вмешательства». Пациент таким образом искусственно помещается в позицию выбора между лечением и нелечением. Маскируется тот факт, что дача согласия есть форма выбора способа лечения, что, одновременно, предусмотрено в законе указанием на необходимость информировать о «других способах лечения».

2. Как много нужно информации человеку для того, чтобы его согласие было информированным? Во-первых, ему надо дать информацию разную. Не только о позитивных сторонах лечения, но и о негативных (осложнения, например). Во-вторых, нужно дать информацию о вариантах выбора, например, разных способах лечения. В-третьих, нужно дать информацию в понятной форме. К сожалению, это – слишком общие рекомендации, и невозможно перечислить, что нужно сказать в каждом конкретном случае. Дело в том, что при проведении каждой медицинской процедуры, при применении каждого способа лечения есть возможность больших осложнений и есть небольшие неприятности. Есть то, что происходит часто и то, что происходит редко. Общее правило: нужно обязательно сказать о больших рисках, например, о вероятности остановки сердца в процессе катетеризации коронарных артерий, о том, что возможно возникновение инфекции в послеоперационный период. Но о том, что после установки катетера в вену могут возникнуть локальные тромбофлебиты, о тромбозе этой вены можно не говорить. Таких мелких осложнений масса, их все не перечислить. Это малые риски, они обычно не могут существенно повлиять на решение пациента.

Как провести границу между важным и неважным? Важность специфической информации зависит не только от заболевания, но и от особенностей пациента, например, от его профессии. Врач должен на основе своих знаний о пациенте решить, что важно для данного пациента и предоставить информацию в соответствии с этим. Затем пациенту должно быть предоставлено право задавать вопросы. Таки образом, если врач не смог выявить специфические проблемы пациента, пациент сможет выяснить остальное спросив сам.

Существует легенда, что российские (польские, нигерийские и т.д.) пациенты неграмотны и не готовы принимать решения относительно себя. Исходящее из нее правило гласит, что пациентов надо любить, но много говорить им не надо – они все равно не поймут. Далее это правило гласит, что «все» рассказывать пациентам можно будет в будущем, когда они станут образованнее. Эта легенда того же свойства, что суждения: «молодежь нынче не та пошла». Это говорят сейчас, говорили и 50 и 500 лет назад. Первые жалобы на «молодежь» обнаружены на месопотамских глиняных табличках. Да, пациенты не такие, как врачи. Но пациентов никто не учит быть больными, пациенты не могут понять всего, что говорит врач. Это обязанность врача – донести до пациента информацию таким языком, чтобы он понял то, что ему необходимо понять. На враче лежит ответственность выбрать то, что он обязан сказать пациенту и сказать это так, чтобы пациент понял.

3. Насколько должен быть свободен от посторонних влияний человек, чтобы принять взвешенное рациональное решение?

Нужно в информировании пациентов исходить из того, что не мы принимаем решение о лечении, решение о лечении принимает пациент. Более того, очень важно иметь в виду, что решение лечиться или не лечиться, и выбор способа лечения – это вообще не медицинское решение. Когда пациент решает, обращаться ему к врачу или не обращаться, он исходит из своих соображений. Не секрет, что многие люди обращаются к врачу после того, как они месяцами, а то и годами болеют. Они же как-то принимают это решение – идти к врачу, или не идти. Точно так же и относительно лечения. Профессиональное дело – медицинское, дать пациенту информацию о том, что есть разные варианты лечения. Например, хирургическое лечение сопряжено с относительно высоким риском смерти в послеоперационном периоде, но одновременно хирургическое лечение имеет более выгодные отдаленные результаты. Один пациент считает для себя очень важным не стать инвалидом, иметь лучше отдаленные результаты, а для другого пациента очень важно, чтобы сейчас, в ближайшие месяцы ничего не случилось. И он предпочтет терапевтическое лечение, хотя, может быть, результат статистически (в измерении прожитых лет), при терапевтическом лечении хуже. Взвесить, что лучше: иметь риск умереть сейчас и дольше жить потом, или не иметь риска сейчас, но раньше умереть, может только каждый человек сам. Это решение исходит из представлений, о том, насколько ценна для пациента жизнь сейчас и потом, что происходит с его жизнью сейчас и потом, каковы ближайшие его планы и планы членов семьи. Это решение не относится к сфере компетенции врача.

Все же врачи берут на себя подобные решения, причем в отношении не только отдельного пациента, а в отношении больших групп больных. Например, при частой патологии – ишемическом инсульте – надежно установлено, что использование тромболизиса не изменяет летальность (долю погибающих больных). Более того, при применении тромболизиса больные погибают раньше. Тромболизис НЕ сохраняет жизни больных с ишемическим инсультом. Но выполнение тромболизиса приводит к лучшим показателям у выживших больных по степени функционального восстановления в отдаленном – год – периоде. Иными словами, поскольку функциональное восстановление рассматривается как важный результат для общества и отдельных людей, семей, везде в мире, где есть средства на это, внедряются программы срочной доставки больных с инсультом в специальные стационары, где им выполняется тромболизис.

4. При каких обстоятельствах право на информированное согласие все-таки может быть нарушено. Сразу на ум приходит согласие за детей. Дитя неразумное может отказаться «от уколов». Но во многих случаях врачи и родители, посоветовавшись, приходят к тому, что «уколы» нужно все-таки «ставить». Второй пример – психически тяжело больной человек. Он не может принять рациональных решений, значит его право на информированное согласие может быть нарушено. Когда приводятся такие крайние примеры, видимых проблем не возникает. Но крайние примеры встречаются редко, а промежуточные случаи возникают часто.

Рассмотрим именно такие примеры. Предположим, в отделении умирает женщина. Ей по жизненным показаниям надо кровь переливать, а она принадлежит к относительно редкому в России христианскому течению «свидетелей Иеговы» (организация верующих признана в России экстремистской). Они не принимают ни пересадок, ни переливаний крови, потому что богом тело дано и его нельзя осквернять. И свидетели Иеговы – это обычно люди с очень сильной верой. Такие люди, которые шли и идут в тюрьму, пойдут на смерть, но не отступятся. В нацистской Германии и в течение 70 лет советской власти их в тюрьму сажали, но они не отступались от веры. В этой ситуации можно ли преодолеть нежелание пациента принимать чужую кровь? Человек, который сочувственно относится к религиозным чувствам, скажет, что, конечно же, нельзя. У нас и в законе написано, что каждый человек имеет право давать согласие на лечение. Человек, который презирает верующих, скажет: «сумасшедшая, верующая, она даже в загробную жизнь верит, что мы будем ее слушать? Скрутить, да переливать». (Даже многие врачи, называющие себя христианами, склонны к такому пренебрежению верой других.) Наконец состояние больной ухудшается, она теряет сознание, и в этой ситуации уже у каждого врача возникает соблазн все-таки кровь перелить. И опять все зависит от морали врача. Только эта ситуация как бы легче: больная сопротивляться не будет. Если мы сочувствуем ей как личности, ее представлениям о себе и мире, вере в то, что у нее есть душа, мы постараемся ей помочь так, как только можно, но приемлемыми способами. Если мы безбожны и жестоки, вздохнем облегченно: ну, наконец-то, не будет нам мешать, и начнем переливать кровь. Это незаконные действия. Важно, что представления о жизнеспасительном эффекте переливания крови сформировались в первой половине 20 века. В конце его накоплены сведения, позволяющие говорить, что переливание цельной крови имеет очень ограниченные медицинские показания. Широкая практика переливаний крови, сформировавшаяся в середине 20 века приносит больше вреда, чем пользы. Поэтому насилие над верующими не имеет и «медицинских» оснований.

В подобных ситуациях простого решения не может быть. Все зависит от того, насколько мы сочувственно относимся к человеку. Многие проходили через медицинское освидетельствование в военкомате. В российских военкоматах сохраняется (к счастью, постепенно уходит) традиция новобранцев раздевать догола и так пропускать через кабинеты. Организаторов освидетельствования не волнует, что это неприятно освидетельствуемым, а для мусульманина обнажаться и ходить голым по кабинетам просто неприемлемо. Считают, что это удобно для медицинских работников. Это делали не сержанты, не командиры, это делали врачи. Если вы сами не соприкоснулись с этим в военкоматах, то, может быть, вы видели в кинофильмах освидетельствование в военкоматах. Общее правило, которое в этой области действует, состоит в том, что если у нас есть возможность, мы должны удовлетворить желание пациента. Если у нас нет ясной возможности удовлетворить желание пациента, если мы хотим разрешить эту проблему по-другому, снять эту ответственность с себя, мы должны обратиться к коллегам. Консультация нам поможет сделать этот выбор. И, наконец, когда консилиум нам не помощник, закон и мировая практика рекомендуют обращаться в суд.

5. Как информированное согласие может быть дано вместо другого человека? Вместо человека бессознательного, вместо маленького ребенка, вместо психически больного человека, как за него может быть дано согласие на медицинское вмешательство?

В некоторых, относительно редких случаях, врачам приходится решать самим. Например, привозят пациента: нога раздроблена, но присоединена к телу. Судя по другим признакам, в интересах жизни пациента эту ногу следует ампутировать, поскольку на успешное восстановление нет шансов, а ее соединение кровеносными сосудами к телу может привести к осложнениям. Врач ампутирует ногу потому, что есть общее правило: у нас есть все основания предполагать, что главная цель человека, главный интерес человека – остаться живым. Если нет возможности, времени уточнять, врач должны исходить из этого предположения. Например, входим мы в комнату, в петле бьется повешенный. Какие могут быть сомнения в том, что нужно из петли его вынимать и возвращать к жизни? Нет сомнений. Почему? Потому, что: это может быть, например, ребенок, подросток, который по глупости это сделал. Из соображения: «я умру, и вы все тогда поплачете». Это может быть юноша, который получил письмо, которое его расстроило. Через год он бы смеялся над своими переживаниями, может быть, но сегодня он болтается в петле. Это может быть человек, которого насильно в петлю засунули. Первое движение – вытаскивать и реанимировать – единственное правильное действие.

К счастью, так бывает редко. Большинству врачей редко приходится принимать решение за другого человека мгновенно и на свою ответственность. В большинстве случаев у врача есть возможность переложить решение на других или разделить его с другими. Прежде всего – с коллегами. В том случае, когда представители пациента недоступны, врач должен сверить свои мысли с опытом и знаниями коллег, чтобы не совершить ошибки. Главным должен быть поиск законных представителей пациента.

Чаще всего представителями пациента являются ближайшие родственники. Почему? Потому, что предполагается, что ближайшие родственники могут знать, что бы в этой ситуации выбрал сам больной человек, будь он в сознании. Обратите внимание, от родственников или опекунов ожидается не их собственное мнение, не мнение дочки, как дочка отнеслась бы к подобной операции применительно к себе. От дочки ожидается, что она знает, как ее папа, лежащий здесь без сознания отнесся бы к тому, чтобы у него отняли ногу или постарались с риском для жизни сохранить. Такое согласие представителя иногда называют суррогатным согласием. Это название подчеркивает, что такое согласие не является обычно и не может быть полноценным заменителем согласия пациента, но является правильным заменителем.

С родственным согласием иногда создаются коллизии, когда родственники говорят одно, а люди, близко знающие больного, говорят другое. И решается такая ситуация в суде, если есть время. Родственники и опекуны (назначенные судом недееспособному субъекту защитники) не всегда являются хорошими советчиками. Врачам по закону, и по правилам профессии положено советчиков, действующих не в лучших интересах пациента (как их понимает врач), от решения медицинских вопросов отстранять. Конечно, врач может это делать только в крайних случаях. Так, например, бывает, когда родственники решают вопрос о лечении тяжело больного соматически или психически старика. Их можно понять – в их двухкомнатной квартире живет 5 человек и этот парализованный старик, который годами под себя ходит. Смерть старика может быть в прямом смысле желанной для родственников. Они будут делать «постное лицо», слушая врача, а про себя думать: только бы он скорее умер. Такие ситуации должны быть обязательно выявлены врачом.

Закон требует от врача апеллировать к суду, чтобы суд вынес решение в лучших интересах пациента. К сожалению, у нас, в России, предусмотренное законом решение таких вопросов в суде еще не является обычной практикой. Будем надеяться, что через какое-то время решение через суд будет нормальным. На пути к этому множество препятствий в виде перегруженности судов, отсутствии у больничной администрации опыта в таких делах, отсутствии подготовленных юристов.

Казус с отравлением Алексея Навального

Мы обладаем недостаточной информацией о деталях происшедшего, но доступное нам позволяет судить о нем достаточно уверенно. Больной с острым отравлением был доставлен в больницу скорой помощи, где погружен в искусственную кому и подключен к ИВЛ. Вскоре в больницу прибыли жена и брат больного. Большинство россиян и врачи больницы безусловно знают, что Юлия Навальная не просто жена пациента, он его соратник в общественной деятельности и разделяет его убеждения и представления о жизни, о чем неоднократно говорила, и что подтверждалось пациентом. Таким образом, безусловно, у врачей был доступ к получению суррогатного согласия высшей надежности. С появления в больнице Юлии Навальной она должна была бы быть информирована о развитии событий, результатах исследований так, как если бы этого испросил сам больной. Более того, все вмешательства должны бы были быть выполняемы только с информированного согласия ЮН. Попытки обсуждать вопрос о «допуске родственника в реанимацию» бессмысленны. ЮН являлась очевидным человеком, который должен был бы принимать решения в отношении лечения АН.

Этого не произошло. Причина одна – бесправие.

*Российский закон (законы) не содержат согласованного и удовлетворительного указания на то, кто является законным представителем пациента. Т. е. пациент может назначить и нотариально заверить назначение подруги своим законным представителем, а врач может это игнорировать, и ему за это ничего не будет. Лишь применительно к детям закон однозначно определяет законных представителей, но это к данному делу не относится.

*Российская медицина остается зоной бесправия и лжи – начиная от использования фуфлоферонов как жизненно важных лекарств и кончая медицинской статистикой. Врачам, которые подделывают карты пациентов ежедневно для получения максимального финансирвоания от страховой компании и сокрытия послеоперационных осложнений, конечно, не может прийти в голову выполнять свой моральный долг перед пациентом. Напомним, что лечащий врач АН так и не вышел к ЮН, и не информировал ее о состоянии мужа. Врачей больницы представлял главврач, судя по всему – патентованный мерзавец, которому н е хватило ума даже сообщить правдоподобно звучащий диагноз. Естественно, в нормальном мире он должен был бы для публичного сообщения диагноза испросить разрешения ЮН, но ему и в голову этого не пришло, очевидно.

*Российская медицина вообще и в этом случае в частности функционирует под давлением специально тренированных для этого многочисленных государственных и негосударственных групп насилия. Возможно, конкретный главврач при всей пошлости его презентации и диссертации в повседневной жизни не ест детей и, может быть, даже способен на сострадание жертвам наводнения в Китае. Но для него проявление нормальных человеческих и профессиональных устремлений, следование правилам, описанным выше, было бы подвигом. Главнюки подвигов не совершают. Воруют – да, но в подвигах замечены редко.

Заключение

Двадцать пять лет назад, когда я редактировал первый вариант своих лекций по биомедицинской этике, у меня было довольно оптимизма. В той жизни постепенно появлялось много такого, что уже можно было наблюдать в других странах, и что составляет образ цивилизованных медицинских отношений. Увы. Законодательство о здравоохранении 1993 года было пиком либерализации здравоохранения, самой большой вершиной в истории страны в представлении медицинской помощи как социальной службы и доступа к ней как права человека и гражданина. Вся последующая история развития здравоохраненческого законодательства в России есть история прежде всего ограничения прав граждан и история снятия ответственности с государственной структуры за оказание медицинской помощи. Самый яркий пример такого регресса – появление в законе о здравоохранении 2011 года (323 ФЗ) явного положения о том, что гражданам при амбулаторном лечении лекарства бесплатно не предоставляются. Совокупность законов 1993 года (о здравоохранении и о медицинском страховании) не исключала возможность бесплатного предоставления лекарств при амбулаторной помощи. Второй подобный пример – сохранение в 323 ФЗ положения о том, что граждане России имеют право на избавление от боли «доступными средствами». Это положение было специально внедрено и сохранялось для того, чтобы любое, самое плохое обезболивание было законным. Таких примеров множество.

В светлой России будущего, конечно же, должна быть проведена реформа системы здравоохранения, и частью ее должно стать изменение основного закона о здравоохранении. В нынешнем положении он, в совокупности с Семейным кодексом, Гражданским кодексом накладывают на медицину России оковы, которые уродуют ее, превращают медицинскую практику в компрачикоса. Никакие закупки современного железа для больниц не способны сделать российскую медицину человечной, гуманной. Это может сделать только свобода.

ВВВ