Росминздрав теперь не торопится. Предыдущая версия методрекомендаций (МР) по COVID-19 была в феврале. Нынешнюю выпустили в майские праздники. И то понятно. Если взглянуть на официальную статистику – стабильно. И заболеваемость, и смертность.

Однако, стабильная заболеваемость стоит на уровне мая-июня 2020 года (вы помните, как это нас тогда тревожило?). А смертность в два раза выше, чем в то же время в 2020. Наши больницы бедны, а врачи и сестры в основном очень бедны, но я не могу поверить в то, что больных стали лечить в два раза хуже. Замминистра Камкин, когда отрывается от своего смартфона, не мог не заметить этого. Впрочем, м.б. он доверчив и доверяет своей статистике так же, как доверяет составителям МР, которые он утверждает. Но у нас нет такой обязанности, и мы можем критически посмотреть опять на произведение сотни ведущих специалистов.

Документ сохраняется примерно в том же объеме, структуре и содержании, поэтому есть возможность анализировать преимущественно его отличия от предыдущих версий. В нем по-прежнему много от реферата релевантной литературы, впрочем, не вполне объективного. Это неудивительно – литература по COVID-19 уже огромна, и значительная ее часть требует критического осмысления (впрочем, и оставшаяся часть – тоже). Иначе, если не критически, можно поверить в то, что «SARS-CoV-2 … через пластинку решетчатой кости может привести к поражению головного мозга».

Для меня остается непонятным сохранение в МР эпидемиологического описания случаев при отсутствии диагностических критериев. Казалось бы, эпидемиологи для своих целей используют описание случая, но врачи-то должны настаивать на формулировании именно диагностических критериев. Ан нет. Описание случая развивается, включает в себя все более детально описанную клиническую картину, а критериев диагностики все нет. Сторонник теории заговора мог бы предположить, что это делается специально для того, чтобы можно было посылать лесом врачей с их диагнозами и создавать статистику заболеваемости так, как она создается в течение этой эпидемии. Но это было бы слишком простым объяснением. Возможно, Г. Онищенко оставил какую-то магию после себя.

Про клинические проявления и инструментальные исследования написано много, но диагностические критерии так и не сформированы. Вообще не упоминается проблема ложноположительных результатов ПЦР, значение числа циклов амплификации для получения положительного результата. Новое и важное средство врачей первичной медицинской помощи – оксигемометрия – вообще не трактуется в аспекте ее приблизительности и вариативности.

Раздел «лечение», привлекающий наибольшее внимание, начинается со спорного утверждения: «Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса… в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.» Поскольку далее речь идет об «этиотропном лечении», можно сделать вывод о том, что почти все больные должны получать его. Если этот вывод справедлив (не вижу причин сомневаться в этом предположении), то тогда мы видим прямое продвижение фавипиравира. Это достойно сожаления, ибо этот токсичный препарат не имеет удовлетворительных доказательств эффективности. Он, конечно, законен на рынке России, но его применение в амбулаторной практике выглядит скорее преступлением, чем даже выхлопом желания лечить хоть чем-нибудь. Многозначительно авторы МР приводят описания второсортных исследований лекарства, чтобы сделать осторожный вывод: «Полученные данные позволяют разрешить применение препарата не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях». Можно предполагать, что этот вывод дорогого стоит.

Вслед за этим скрепным положением следует рекомендация применять ремдесивир, который уже полгода как найден неэффективным, и интерферон, у которого единственным доказательством эффективности, кажется, является скрепность. Конечно, в качестве этиотропного средства многократно приводится Арбидол. Будь я человеком вполне принципиальным, я должен был бы свести весь анализ МР к заявлению типа «поскольку МР рекомендуют умифеновир/Арбидол в качестве этиотропного средства, постольку текст не заслуживает доверия». Однако, продолжим в интересах всех компатриотов, в том числе и недостаточно принципиальных.

Настоящая версия МР – первая, в которой к числу этиотропных средств не отнесены гидроксихлорохин с азитромицином. Это можно было бы считать прогрессом, если бы не позорное отставание составителей МР от мировой науки и практики – более 8 месяцев Росминздрав продолжал рекомендовать токсичное и бесполезное лечение, когда даже ВОЗ призвала к его прекращению. Если применительно к Арбидолу у нас есть правдоподобная гипотеза, объясняющая любовь составителей МР к нему, то применительно к этим двум препаратам мне видится только одно объяснение – глупость. Коль составители МР образумились, и исключили эти два препарата, логично было бы уведомить пользователей МР о радикальном изменении терапии и посыпать свою голову пеплом.

Раздел терапии в МР постепенно развивается. Профилактика тромбоэмболии теперь описана подробно. К сожалению, использование прямых пероральных антикоагулянтов описано как допустимое, хотя полезный эффект при их применении не доказан. Это, безусловно, подтолкнет к более широкому их применению со всеми неблагоприятными последствиями и отсутствием пользы. Важно, что, если в предыдущей версии МР лишь сообщалось, что антибиотики надо использовать только при наличии показаний, то в этой версии: «Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID-19… Поэтому подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии.» Остается только печалиться о сотнях тысяч больных, отравленных антибиотиками в 2020.

Раздел специфической профилактики теперь заполнен вопросами вакцинации, впрочем, этот раздел весьма поверхностный. В нем вы не найдёте ничего про вакцинацию переболевших, про повторную вакцинацию, про … ничего. Раздел медикаментозной профилактики торгует Арбидолом и проч., а медработникам мило-глупо рекомендуется полоскать горло спиртом. Составители много места уделяют использованию защитного снаряжения и даже осознают его дефицит, но рекомендации по повторному использованию масок крайне поверхностны, а по повторному использованию костюмов отсутствуют. Роспотребнадзор с его тысячами научных сотрудников в НИИ мог бы за год разработать рекомендации по подготовке защитных костюмов к повторному использованию.

Текст в целом написан плохо, как и раньше, и не удивлюсь, если кто-то из врачей, узнав о появлении новой версии не станет ее искать, а лишь пожмет плечами. (см. например: «Указание медицинской помощи пациентам с ОРВИ в амбулаторных условиях, преимущественно на дому». Или — про транспортировку «Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности. Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон и маску, при ее отсутствии – в защитную одежду в соответствии с установленными требованиями»). Хорошая рекомендация – «со всеми мерами предосторожности» и «в соответствии с установленными требованиями». Всем все становится ясно.

В резервации акушеров все та же чухня: «При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона … для выявления хромосомных аномалий плода». Учебник природоведения они так и не прочли. Я не слишком глубоко знаю акушерскую науку, но рекомендация родоразрешать при пневмонии через естественные родовые пути в свете литературных данных выглядит сомнительно. Более того, авторы явно ограничивают переход к сечению только в крайне тяжелых случаях («при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение)»). Будь я публицистом, я бы охарактеризовал эти рекомендации как проабортные и человеконенавистнические.

По-прежнему раздел, посвященный интенсивной терапии – самый детальный и самый адекватно развивающийся, написан так, что отвечает на реальные вопросы практики, как я их понимаю.

Безусловно, важнейшим изменением в порядке оказания медицинской помощи при COVID-19 с лета 2020 г. стало признание возможности лечения большинства больных амбулаторно. В этой версии МР «Допускается оказание медицинской помощи на дому взрослым пациентам со среднетяжелым течением заболевания при наличии условий.» Было бы, конечно, лучше, если бы составители озаботились описанием того, какие минимальные условия для этого необходимы. Другим важным достижением последних месяцев, отраженным и в этих МР, является признание необходимости госпитализации и терапии, соответствующей тяжести состояния пациентов, а совсем не наличию у них положительного ПЦР теста. К сожалению, применительно к оказанию амбулаторной помощи все заточено под положительный результат теста. Т.е. легкие больные, у кого нет положительного результата, как бы вообще не существуют.

Неожиданно: мне не удалось обнаружить в МР ничего про ведение «длинного ковида». Общие слова про реабилитацию явно недостаточны.

Документ огромен. Этот короткий обзор никак не покрывает все стороны его. Однако, в целом важно, что документ по-прежнему разрабатывается не в соответствии с международно признанными методами. По-видимому, вследствие этого отлично написанные разделы соседствуют с акушерским безумием, и одни и те же вопросы рассматриваются/упоминаются в разных разделах текста.

Эпидемия еще надолго с нами. Нам нужен качественный документ. Точнее – документы. 323 ФЗ никаких МР не предусматривает Нужны нормальные КР по COVID-19. Современные, методически выверенные. Хорошо бы еще не коррумпированные Арбидолом и фавипиравирами. Но это я, кажется, уже размечтался о невозможном.

В.В. Власов