М.Г. Малаев, канд. мед. наук; Московская область
Резюме Выполненная научно-исследовательская работа свидетельствует об отсутствии адекватного контроля над деятельностью организаций, приобретающих лекарственные препараты для государственных нужд. Количество самых разнообразных нарушений законодательства при закупках лекарственных препаратов и суммы нецелевого использования финансовых средств увеличиваются, а эффективность использования финансовых средств остается крайне низкой.
ВВЕДЕНИЕ
Прошла половина срока, отведенного на реализацию национального проекта «Здравоохранение», руководителем которого является глава Минздрава России М.А. Мурашко, а куратором проекта – заместитель председателя правительства Т.А. Голикова, однако заявленные показатели по отдельным пунктам нацпроекта могут быть не достигнуты в обозначенные сроки. В частности, это касается увеличения средней продолжительности жизни граждан, которая во многом зависит от своевременности и правильности оказания медицинской помощи. Вместе с тем оказание медицинской помощи в большинстве случаев невозможно без применения лекарственных препаратов.
Решение о проведении данной научно-исследовательской работы было принято в связи с игнорированием Минздравом России предложений по введению в действие системы управления лекарственным обеспечением медицинской помощи, оказываемой гражданам по программам государственных гарантий, вместо действующей системы лекарственного обеспечения граждан. Эта система была разработана и доказала свою эффективность в сложнейших социально-экономических условиях конца 90-х годов и постоянно актуализировалась по мере появления новых нормативных правовых актов.
Целью научно-исследовательской работы явилось изучение деятельности всех организаций вне зависимости от их ведомственной принадлежности, заключивших государственные контракты на поставку лекарственных препаратов в период с 01.01.2021 года по 31.12.2021 года.
Объектом исследования явилась проверка соблюдения организациями, приобретающими лекарственные препараты для государственных нужд, нормативных правовых актов, регламентирующих порядок использования бюджетных средств (федерального, регионального и муниципального бюджета), а также средств государственных внебюджетных фондов.
Предметом исследования явилась информация, размещенная в Единой Информационной Системе в сфере закупок для государственных нужд (http://zakupki.gov.ru) по состоянию на 31.12.2021 года.
Информационно-эмпирическую базу исследования составили федеральные законы, Постановления Правительства Российской Федерации, нормативные документы Минздрава России, а также иные документы и показатели, полученные из открытых источников в процессе выполнения данной научно-исследовательской работы.
В качестве источника информации о заключенных государственных контрактах, необходимых для проведения исследования, использовались интернет-ресурсы, открытые для свободного доступа.
Исследование проводилось полностью за счет исследователя в порядке проведения независимого общественного контроля над соблюдением требований законодательства и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, регламентирующих закупки товаров, работ и услуг для государственных нужд. Проведение общественного контроля регламентировано статьей 102 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (далее — закон N 44-ФЗ).
Полученные результаты.
Из Единой Информационной Системы в сфере закупок (далее — ЕИС) были получены (выгружены) данные о государственных контрактах на поставку лекарственных препаратов, заключенных в 2021 году 5 358 организациями различной ведомственной подчиненности. Стоимость включенных в 325 623 контракта на поставку лекарственных препаратов (934 978 торговых позиций), имеющих готовую к употреблению лекарственную форму, составила 635 790 660,0 тыс. рублей, что на 18,5% больше, чем в 2020 году (536 793 411,7 тыс. рублей).
Из полученной базы данных были исключены данные об экстемпорально изготавливаемых лекарственных препаратах, фармацевтических субстанциях, биологически активных добавках к пище, специализированных продуктах питания, диагностических средствах, медицинских изделиях и прочей продукции, не относящейся к лекарственным препаратам. Всего было исключено 285 позиций со стоимостью продукции 16 533,5 тыс. рублей.
Основными нормативными актами, регламентирующими приобретение и использование лекарственных препаратов, являются: федеральный закон от 12.04.2010 года N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»; федеральный закон от 21.11.2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; федеральный закон от 17.07.1999 года N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», а также утвержденная Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 года N 2299 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год».
Приобретение лекарственных препаратов, необходимых для реализации программ государственных гарантий, должно осуществляться с соблюдением следующих условий:
1. лекарственные препараты должны быть зарегистрированы в Государственном реестре лекарственных средств (далее – ГРЛС), разрешенных к медицинскому применению на территории Российской Федерации;
2. входить в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее – перечень ЖНВЛП) или в другие перечни лекарственных препаратов, утвержденные Правительством Российской Федерации;
3. иметь зарегистрированную производителем ЖНВЛП предельную отпускную цену;
4. быть включенными в стандарты медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава России.
Лекарственные препараты, имеющие готовую лекарственную форму, подразделялись на входящие в программы государственных гарантий (далее – ПГГ) и не входящие ни в один из перечней лекарственных препаратов, утвержденных действующими на момент подписания контракта нормативными правовыми документами в виде постановлений[1], распоряжений Правительства РФ[2], а также приказов Минздрава России[3].
Основные показатели, характеризующие закупки лекарственных препаратов для государственных нужд в 2021 году представлены в таблице 1.
Таблица 1. Основные показатели, характеризующие закупки лекарственных препаратов для государственных нужд в 2020 году и в 2021 году
| Параметр | 2020 год | 2021 год |
| Кол-во организаций, заключивших контракты | 5 730 | 5 358 |
| Всего контрактов | 320 365 | 325 623 |
| Кол-во строк (торговых позиций ЛП, включенных в контракты) | 970 456 | 934 978 |
| Кол-во МНН лекарственных препаратов (с учетом замещающих МНН названий) | 2 175 | 2 328 |
| Суммарная стоимость ЛП, включенных в контракты (тыс. руб.) | 536 793 411,7 | 635 790 660,0 |
| входят в перечень ЖНВЛП (тыс. руб.) | 468 778 907 | 541 278 087,0 |
| не входят в перечень ЖНВЛП (тыс. руб.) | 68 014 505 | 94 512 760,0 |
| % | 12,7% | 14,9% |
| входят в стандарты медицинской помощи (тыс. руб.) | 348 060 045 | 321 572 561,8 |
| не входят в стандарты медицинской помощи (тыс. руб.) | 188 733 367 | 314 302 201,9 |
| % | 35,2% | 48,4% |
| входят в Программу госгарантий (без дополнений) (тыс. руб.) | 331 806 285 | 302 949 898,5 |
| всего не входят (тыс. руб.) | 204 987 127 | 332 840 948,5 |
| % | 38,2% | 52,4% |
| входят в Программу госгарантий с учетом орфанных ЛП и дополнений, внесенных постановлениями Правительства РФ (тыс. руб.) | 363 476 524,3 | 541 278 087,0 |
| не входят (тыс. руб.) | 173 316 887,4 | 256 401 343,2 |
| Удельный вес стоимости лекарственных препаратов, не входящих в программы госгарантий | 32,3% | 40,3% |
| в т.ч. включенных в контракты без решения врачебной комиссии (тыс. руб.) | 169 287 730 | 231 325 718,0 |
| % | 31,5% | 36,4% |
| из них по несостоявшимся аукционам (единственная заявка) (тыс. руб.) | 147 090 161 | 209 166 147,6 |
| Суммарная стоимость ЛП, не имеющих регистрации в Государственном реестре лекарственных средств (тыс. руб.) | 1 406 905,3 | 7 280 413,9 |
| % от стоимости ЛП, включенных в контракты | 0,26% | 1,1% |
Примечание: красным цветом выделены наиболее значимые показатели
Удельный вес стоимости лекарственных препаратов, не входящих в программы государственных гарантий, т.е. с учетом орфанных лекарственных препаратов и дополнений, внесенных постановлениями Правительства РФ, составил в 2021 году 40,3% от общей стоимости лекарственных препаратов, включенных в контракты. В 2020 году этот показатель составлял 32,4% от общей стоимости лекарственных препаратов. Стоимость лекарственных препаратов, не входящих в программы государственных гарантий, увеличилась на 83 261 377,5 тыс. рублей (с 173 316 887,4 тыс. рублей в 2020 году до 256 578 264,9 тыс. рублей в 2021 году).
Действующими нормативными правовыми актами предусмотрена возможность приобретения и назначения по решению врачебных комиссий медицинских организаций лекарственных препаратов, не входящих в программы государственных гарантий. Вместе с тем стоимость лекарственных препаратов, не входящих в программы государственных гарантий, но включенных в контракты без решения врачебной комиссии, увеличилась на 36,6%, с 169 287 730 тыс. рублей в 2020 году до 231 325 718,0 тыс. рублей в 2021 году. При этом стоимость таких лекарственных препаратов, включенных в контракты, заключенные по несостоявшимся аукционам из-за поступления единственной заявки на участие в аукционе, увеличилась на 42,2% (с 147 090 161 тыс. рублей до 209 166 147 тыс. рублей).
Можно отметить существенное (в 5,2 раза) увеличение расходов на приобретение лекарственных препаратов, не зарегистрированных в ГРЛС с 1 406 905,3 тыс. рублей в 2020 году до 7 280 413,9 тыс. рублей в 2021 году. При ежеквартальном наблюдении отмечается «взрывной» рост расходов на приобретение незарегистрированных в России лекарственных препаратов в 3-ем и в 4-ом квартале 2021 года (таблица 2).
Таблица 2. Данные о стоимости включенных в контракты лекарственных препаратов, не входящих в программы госгарантий или не зарегистрированных в ГРЛС
| Период | Стоимость лекарственных препаратов, не входящих в программы госгарантий (тыс. руб.) | Стоимость ЛП, не имеющих регистрации в Государственном реестре лекарственных средств (тыс. руб.) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| 2020 год | 173 316 887,4 | 32,3% | 1 406 905,3 | 0,26% |
| 1 кв. 2020 года | 40 929 156,9 | 26,4% | 274 559,9 | 0,18% |
| 2 кв. 2020 года | 48 209 709,7 | 36,4% | 360 554,9 | 0,27% |
| 3 кв. 2020 года | 28 415 460,7 | 28,5% | 471 690 | 0,47% |
| 4 кв. 2020 года | 55 762 560,1 | 37,2% | 300 100,7 | 0,20% |
| 2021 год | 256 578 264,9 | 40,3% | 7 305 822,9 | 1,1% |
| 1 кв. 2021 года | 53 024 910,4 | 31,6% | 337 137,3 | 0,20% |
| 2 кв. 2021 года | 50 773 450,3 | 43,0% | 471 115,4 | 0,40% |
| 3 кв. 2021 года | 49 697 010,9 | 43,4% | 669 747,4 | 0,59% |
| 4 кв. 2021 года | 102 905 971,6 | 43,7% | 5 827 822,9 | 2,5% |
Приобретение лекарственных препаратов, не включенных в ГРЛС, регламентируется статьей 47 Федерального закона № 61-ФЗ от 12.04.2010 «Об обращении лекарственных средств», постановлениями Правительства РФ от 29.09.2010 г. № 771 и от 05.03.2020 г. N 230, а также приказом Минздрава России от 02.08.2012 N 58н. При наличии выданного фармацевтической организации Минздравом России разрешения на ввоз этих лекарственных препаратов на территорию России в количестве, необходимом для проведения курса лечения конкретному пациенту, не требуется проведения процедуры закупок в соответствии с законом N 44-ФЗ. В этих случаях не предусмотрено размещение извещения об осуществлении закупки или направление приглашения принять участие в определении поставщика. Закупка начинается с заключения контракта и завершается исполнением обязательств сторонами контракта, т.е. доставкой фармацевтической организацией лекарственного препарата по указанному в контракте адресу в количестве, необходимом для проведения курса лечения конкретного пациента, и проведением оплаты представленных счетов.
Однако в 2021 году количество контрактов на поставку того, чего не может быть, т.е. не зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов, увеличилось почти в 2 раза. Если в 2020 года было заключено 412 контрактов на поставку незарегистрированных лекарственных препаратов с использованием процедур, предусмотренных законом N 44-ФЗ и без ссылки на статью 47 Федерального закона № 61-ФЗ от 12.04.2010, то в 2021 году было заключен 781 контракт на поставку этих лекарственных препаратов.
В таблице 3 представлены данные о субъектах Российской Федерации, в которых удельный вес стоимости лекарственных препаратов, не входящих в программы государственных гарантий, превышает 50% от общей стоимости лекарственных препаратов, а стоимость лекарственных препаратов, не имеющих регистрации в Государственном реестре лекарственных средств, превышает 100 миллионов рублей.
Таблица 3. Данные о закупках лекарственных препаратов, не входящих в программы госгарантий, или не имеющих регистрации в ГРЛС (по регионам)
| Названия регионов | Стоимость лекарственных препаратов, тыс. руб. | Удельный вес стоимости ЛП, не входящих в программы госгарантий | в т.ч., не имеющих регистрации в ГРЛС (тыс. руб.) |
| Архангельская область | 4 383 774,9 | 61,7% | 1 607,5 |
| Ингушетия республика | 786 398,4 | 53,2% | 8 679,6 |
| Ленинградская область | 3 276 939,5 | 51,0% | 0,0 |
| Красноярский край | 11 418 284,7 | 50,4% | 48 255,5 |
| Ярославская область | 4 357 874,7 | 50,2% | 12 000,0 |
| Калининградская область | 4 184 351,7 | 50,1% | 1 629,1 |
| Москва город | 219 112 789,4 | 34,0% | 5 672 790,3 |
| Санкт-Петербург город | 33 528 679,2 | 44,9% | 252 172,9 |
| Новосибирская область | 9 582 756,9 | 44,4% | 139 528,4 |
По удельному весу стоимости включенных в контракты лекарственных препаратов, не входящих в программы госгарантий, лидируют Архангельская область (61,7%,) Ингушетия республика (53,2%), Ленинградская область (51,0%), Красноярский край (50,4%), Ярославская область (50,2%) и Калининградская область (50,1%).
По стоимости включенных в контракты лекарственных препаратов, не имеющих регистрации в Государственном реестре лекарственных средств, лидируют Москва (5 672 790,3 тыс. рублей), Санкт-Петербург (252 172,9 тыс. рублей) и Новосибирская область (139 528,4 тыс. рублей).
В таблице 4 показано, что наибольшая стоимость лекарственных препаратов, не входящих в программу государственных гарантий, отмечается в контрактах, заключенных органами исполнительной власти в сфере здравоохранения, в функции которых входит организация управления лекарственным обеспечением медицинской помощи, оказываемой как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических условиях.
Таблица 4. Данные о стоимости лекарственных препаратов, не входящих в программу госгарантий
| Названия организаций | Стоимость лекарственных препаратов, включенных в контракты, тыс. руб. | не входят в Программу госгарантий с учетом дополнений | в т.ч. нет регистрации в ГРЛС | |
| абс. | % | |||
| органы исполнительной власти в сфере здравоохранения | 353 639 860,0 | 112 402 333,7 | 31,8% | 6 712 007,5 |
| больницы | 136 781 647,6 | 51 597 927,2 | 37,7% | 460 577,6 |
| специализированные медицинские центры | 24 047 140,8 | 13 584 791,6 | 56,5% | 41 968,2 |
| прочие | 3 603 767,7 | 1 585 877,5 | 44,0% | 21 767,2 |
| поликлиники | 4 607 818,3 | 1 003 959,8 | 21,8% | 16 745,2 |
| диспансеры | 81 244 327,5 | 55 686 351,2 | 68,5% | 12 589,2 |
| институты | 3 664 161,3 | 1 826 456,9 | 49,8% | 11 532,5 |
| станции скорой медицинской помощи | 5 546 448,0 | 1 479 294,3 | 26,7% | 1 554,1 |
| госпитали | 2 740 982,9 | 499 987,0 | 18,2% | 956,8 |
| клинические центры | 6 972 804,5 | 3 610 149,9 | 51,8% | 620,0 |
| интернат | 259 644,8 | 98 553,0 | 38,0% | 62,3 |
| медико-санитарные части | 2 592 086,8 | 559 064,2 | 21,6% | 17,0 |
| дома ребенка | 8 340,9 | 4 085,8 | 49,0% | 9,6 |
| санатории | 86 097,6 | 39 221,5 | 45,6% | 4,0 |
| центры социального обслуживания | 10 868,3 | 4 952,1 | 45,6% | 2,8 |
| Общий итог по всем организациям | 635 790 369,1 | 248 616 424,3 | 39,1% | 7 280 413,9 |
Наибольшая стоимость лекарственных препаратов, не имеющих регистрации в Государственном реестре лекарственных средств, отмечается в контрактах, заключенных в 2021 году органами исполнительной власти в сфере здравоохранения (6 712 007,5 тыс. рублей из 7 280 413,9 тыс. рублей).
Среди медицинских организаций наибольший удельный вес стоимости лекарственных препаратов, не входящих в программу государственных гарантий, отмечается в диспансерах (68,5% от стоимости лекарственных препаратов, включенных в контракты), специализированных медицинских центрах (56,5% от стоимости лекарственных препаратов, включенных в контракты) а также в клинических центрах (51,8% от стоимости лекарственных препаратов, включенных в контракты).
В таблице 5 показано, что стоимость лекарственных препаратов, включенным в дополнительно утвержденные перечни, увеличилась с 165 565 785,1 тыс. рублей в 2020 году до 197 822 112,6 тыс. рублей в 2021 году. Однако удельный вес расходов остался практически на прежнем уровне (30,8% и 31,1% от общей стоимости лекарственных препаратов, включенных в контракты).
Таблица 5. Данные о расходах на приобретение лекарственных препаратов по дополнительно утвержденным перечням
| Нормативный документ | 2020 год | 2021 год | ||
| тыс. руб. | % от стоимости ЛП, включенных в контракты | тыс. руб. | % от стоимости ЛП, включенных в контракты | |
| Приказ Минздрава России от 21.03.2014 г. N 125н. «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» | 35 983 167,2 | 23,2% | 29 772 145,3 | 17,7% |
| Постановление Правительства РФ от 03.06.2020 г. N 816 “О временном порядке распределения в Российской Федерации некоторых лекарственных препаратов для медицинского применения, возможных к назначению и применению для лечения новой коронавирусной инфекции” | 26 846 852,9 | 20,3% | 63 798 710,2 | 54,0% |
| Постановление Правительства РФ от 27.12.2012 г. N 1438 «О финансовом обеспечении закупок диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления, мониторинга лечения и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также о реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С» | 20 848 992,0 | 20,9% | 7 510 305,0 | 6,6% |
| Приложение N 3 к распоряжению от 12.10.2019 г. N 2406-р «Перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей» | 81 886 773,0 | 54,6% | 96 740 952,2 | 41,1% |
| ИТОГО | 165 565 785,1 | 30,8% | 197 822 112,6 | 31,1% |
Вместе с тем в 2021 году отмечается увеличение расходов в 2,4 раза по сравнению с расходами в 2020 году, на приобретение лекарственных препаратов, возможных к назначению и применению для лечения новой коронавирусной инфекции, а также уменьшение в 2,8 раза расходов на приобретение антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С.
Общий ассортимент лекарственных препаратов, включенных в контракты в 2021 году, составил 2 328 международных непатентованных названий (далее – МНН). В таблице 6 представлены результаты рейтингового анализа, проведенного по стоимости лекарственных препаратов с использованием кодов II уровня Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ классификация), рекомендуемой ВОЗ.
Таблица 6. Рейтинговый анализ (ТОР-20) по стоимости лекарственных препаратов, включенных в контракты в 2021 году
| Рейтинговый номер | Названия лекарственных средств (уровень II АТХ классификации) | Стоимость лекарственных препаратов, млн. руб. | |
| абс. | % | ||
| Общий итог | 635 967,8 | 100% | |
| 1 | Противоопухолевые препараты | 161 260,0 | 25,4% |
| 2 | Иммунодепрессанты | 80 709,3 | 12,7% |
| 3 | Противовирусные препараты для системного применения | 51 332,2 | 8,1% |
| 4 | Антикоагулянты | 45 125,6 | 7,1% |
| 5 | Гемостатики | 35 854,7 | 5,6% |
| 6 | Средства для лечения сахарного диабета | 34 816,5 | 5,5% |
| 7 | Вакцины | 29 366,4 | 4,6% |
| 8 | Антибактериальные препараты для системного использования | 22 317,6 | 3,5% |
| 9 | Препараты для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата другие | 21 265,4 | 3,3% |
| 10 | Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушения обмена веществ | 15 056,0 | 2,4% |
| 11 | Противоопухолевые гормональные препараты | 13 493,1 | 2,1% |
| 12 | Иммуномодуляторы | 12 930,5 | 2,0% |
| 13 | Плазмозамещающие и перфузионные растворы | 9 991,0 | 1,6% |
| 14 | Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей | 8 937,8 | 1,4% |
| 15 | Другие терапевтические продукты | 7 649,2 | 1,2% |
| 16 | Стимуляторы гемопоэза (антианемические препараты) | 4 590,1 | 0,7% |
| 17 | Психотропные препараты | 4 454,9 | 0,7% |
| 18 | Контрастные вещества | 4 435,7 | 0,7% |
| 19 | Гипоталамо-гипофизарные гормоны и их аналоги | 4 321,5 | 0,7% |
| 20 | Анестетики | 3 581,1 | 0,6% |
Представленные в таблице группы лекарственных средств обусловили 90% от стоимости лекарственных препаратов, включенных в 2021 году в государственные контракты. Лидирующее положение занимают противоопухолевые препараты, стоимость которых составила 161 260,0 млн. рублей (25,4% от стоимости всех лекарственных препаратов), в том числе стоимость лекарственных препаратов на основе моноклональных антител составила 93 232,0 млн. рублей.
При проведении рейтингового анализа по стоимости лекарственных препаратов в соответствии с международными непатентованными названиями, получены данные, представленные в таблице 7.
Таблица 7. Рейтинговый анализ (ТОР-20) по стоимости лекарственных препаратов, включенных в контракты в 2021 году
| Рейтинговое место | Международные непатентованные названия | Сумма, тыс. руб. | удельный вес | входит в ПГГ с учетом дополнений |
| 1 | Фавипиравир | 19 832 955,0 | 3,1% | да |
| 2 | Пембролизумаб | 18 093 339,7 | 2,8% | нет |
| 3 | Ниволумаб | 15 844 968,0 | 2,5% | нет |
| 4 | Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] | 15 017 491,2 | 2,4% | да |
| 5 | Левилимаб | 13 604 505,5 | 2,1% | да |
| 6 | Ривароксабан | 11 256 219,2 | 1,8% | да |
| 7 | Нусинерсен | 11 238 587,5 | 1,8% | нет |
| 8 | Фактор свертывания крови VIII | 10 851 672,3 | 1,7% | да |
| 9 | Экулизумаб | 10 516 038,4 | 1,7% | да |
| 10 | Олокизумаб | 9 679 068,7 | 1,5% | да |
| 11 | Ремдесивир | 9 470 472,6 | 1,5% | нет |
| 12 | Натализумаб | 8 071 435,0 | 1,3% | да |
| 13 | Бевацизумаб | 7 601 022,0 | 1,2% | да |
| 14 | Энзалутамид | 7 049 389,0 | 1,1% | да |
| 15 | Пертузумаб | 6 743 292,4 | 1,1% | нет |
| 16 | Инсулин гларгин | 6 601 103,6 | 1,0% | да |
| 17 | Рисдиплам | 6 453 088,4 | 1,0% | нет |
| 18 | Трастузумаб эмтанзин | 6 419 808,9 | 1,0% | нет |
| 19 | Даратумумаб | 6 184 844,5 | 1,0% | да |
| 20 | Апиксабан | 5 990 960,4 | 0,9% | да |
Стоимость лекарственные препаратов, занимающих первые 20 рейтинговых мест, составила 32,5% от стоимости всех лекарственных препаратов. Лидирующее место по стоимости составили препараты Фавипиравира. Вместе с тем необходимо обратить внимание на то, что среди 20 МНН имеются 7 МНН лекарственных препаратов, не входящие в программу государственных гарантий даже с учетом дополнений. Этот факт послужил основанием для проведения эффективности использования финансовых средств, направленных на закупку лекарственных препаратов. Результаты проведенного анализа (ABC-анализа) представлены в таблице 8.
Таблица 8. Результаты ABC-анализа использования финансовых средств на закупку лекарственных препаратов (2021 г.)
| Группы по уровню стоимости лекарственных препаратов | Параметры | Количество МНН | Стоимость лекарственных препаратов, тыс. руб. | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Группа А (более 80% от общей суммы) | всего по группе | 179 | 7,7% | 508 580 595,90 | 80,0% |
| входят в ПГГ с дополнениями | 106 | 4,6% | 319 011 897,04 | 50,2% | |
| в т.ч. не входят в ПГГ с дополнениями | 73 | 3,1% | 189 568 698,86 | 29,8% | |
| Группа В (15% от общей суммы) | всего по группе | 252 | 10,8% | 95 704 865,06 | 15,0% |
| входят в ПГГ с дополнениями | 148 | 6,4% | 58 535 530,20 | 9,2% | |
| в т.ч. не входят в ПГГ с дополнениями | 104 | 4,5% | 37 169 334,86 | 5,8% | |
| Группа С (5% от общей суммы) | всего по группе | 1897 | 81,5% | 31 681 765,58 | 5,0% |
| входят в ПГГ с дополнениями | 395 | 17,0% | 16 599 893,0 | 2,6% | |
| в т.ч. не входят в ПГГ с дополнениями | 1 502 | 64,5% | 15 081 873 | 2,4% |
Из всех включенных в контракты лекарственных препаратов, имеющих 2 328 МНН, только 649 МНН (27,9%) входят в программы государственных гарантий (с учетом дополнительно утвержденных перечней лекарственных препаратов).
Из 179 МНН лекарственных препаратов, входящих в группу «А», стоимость которых составляет более 80% от общей стоимости всех лекарственных препаратов, лекарственные препараты 73 МНН, стоимость которых составляет 29,8% от стоимости всех лекарственных препаратов, не входят в программу государственных гарантий.
Полученные данные свидетельствуют о крайне неэффективном использовании финансовых средств, направляемых на закупку лекарственных препаратов для государственных нужд. Это обусловлено тем, что для реализации государственных гарантий вполне достаточно производить на территории России и иметь в постоянном наличии ассортимент лекарственных препаратов, состоящий из 106 МНН, суммарная стоимость которых составляет 50,2% от общей стоимости всех лекарственных препаратов, включенных в контракты в 2021 году. Предельная отпускная стоимость 148 МНН лекарственных препаратов, входящих в группу «В» и стоимость которых составляет 9,2% от общей стоимости всех лекарственных препаратов, должна контролироваться государством. Входящие в группу «С» 395 МНН лекарственных препаратов, стоимость которых составляет 2,6% от общей стоимости всех лекарственных препаратов, могут закупаться только при наличии жизненных показаний при наличии соответствующего решения врачебной комиссии медицинской организации.
Представленные далее результаты исследования позволяют выявить некоторые другие причины неэффективного использования финансовых средств, выделяемых на закупку лекарственных препаратов для государственных нужд. Например, ежегодно под видом лекарственных средств закупаются гомеопатические средства (таблица 9).
Таблица 9. Данные о гомеопатических средствах, включенных в контракты
| Период | Сумма, тыс. руб. | |
| 2020 год | 2021 год | |
| ИТОГО | 15 845,9 | 15 089,2 |
| 1 квартал | 2 731,7 | 2 615,7 |
| 2 квартал | 6 331,2 | 5 485,1 |
| 3 квартал | 3 916,6 | 3 670,0 |
| 4 квартал | 2 866,4 | 3 318,4 |
В качестве источников для финансирования закупок гомеопатических средств используются как средства бюджетов (федерального и региональных бюджетов), так и средства обязательного медицинского страхования (таблица 10).
Таблица 10. Источники финансирования контрактов на поставку гомеопатических средств (2020 год и 2021 год)
| Источник финансирования контрактов | Сумма, тыс. руб. | удельный вес (%) |
| внебюджетные средства | 18 154,1 | 58,7% |
| бюджетные средства | 12 781,0 | 41,3% |
| в том числе | ||
| Федеральный бюджет | 814,8 | 2,6% |
| Бюджет Ставропольского края | 4 601,5 | 14,9% |
| Бюджет Республики Бурятия | 2 272,9 | 7,3% |
| Бюджет Краснодарского края | 1 615,6 | 5,2% |
| Бюджет Тамбовской области | 1 055,5 | 3,4% |
| Бюджет Санкт-Петербурга | 503,6 | 1,6% |
| Бюджет Камчатского края | 298,4 | 1,0% |
| Бюджет Ивановской области | 289,3 | 0,9% |
| Бюджет Республики Северная Осетия-Алания | 243,3 | 0,8% |
| Бюджет Владимирской области | 213,3 | 0,7% |
| Бюджет Самарской области | 165,3 | 0,5% |
| Бюджет Челябинской области | 104,8 | 0,3% |
| Бюджет Свердловской области | 95,4 | 0,3% |
| Бюджет Республики Татарстан | 72,4 | 0,2% |
| Бюджет Московской области | 71,3 | 0,2% |
| Бюджет Приморского края | 55,6 | 0,2% |
| Бюджет Тульской области | 51,4 | 0,2% |
| Бюджет Забайкальского края | 40,0 | 0,1% |
| Бюджет Калужской области | 29,4 | 0,1% |
| Бюджет Пермского края | 25,9 | 0,1% |
| Бюджет Республики Дагестан | 24,1 | 0,1% |
| Бюджет Сахалинской области | 23,7 | 0,1% |
| Бюджет Воронежской области | 21,2 | 0,1% |
| Бюджет Ханты-Мансийского автономного округа — Югры | 19,7 | 0,1% |
| Бюджет Республики Тыва | 16,3 | 0,1% |
| Бюджет Ленинградской области | 11,7 | 0,04% |
| Бюджет Морозовского района Ростовской области | 10,1 | 0,03% |
| Бюджет Республики Крым | 9,4 | 0,03% |
| Бюджет Рязанской области | 6,9 | 0,02% |
| Бюджет Ненецкого автономного округа | 6,5 | 0,02% |
| Бюджет Ульяновской области | 4,8 | 0,02% |
| Бюджет Калининградской области | 4,7 | 0,02% |
| Бюджет Республики Мордовия | 1,5 | 0,005% |
| Бюджет Еврейской автономной области | 0,8 | 0,003% |
| Общий итог | 30 935,1 | 100% |
Общий ассортимент гомеопатических препаратов, включенных в государственные контракты, составил 40 наименований. Данные о гомеопатических препаратах, обусловивших наибольшие расходы на их приобретение, представлены в таблице 11.
Таблица 11. Данные о стоимости некоторых гомеопатических препаратов, включенных в контракты (2020 год и 2021 год)
| Названия гомеопатических препаратов | Количество случаев включения в контракты | Сумма, тыс. руб. |
| Анаферон (взрослый и детский) | 370 | 15 307,7 |
| Эргоферон | 91 | 6 106,6 |
| Траумель С | 25 | 3 074,5 |
| Цель Т | 10 | 1 963,7 |
| Тенотен (взрослый и детский) | 59 | 1 523,2 |
| Ренгалин | 40 | 727,7 |
Необходимо отметить, что в 2012 году гомеопатический препарат Анаферон был включен в 16 стандартов медицинской помощи, утвержденных приказами Минздрава России. Комиссия по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований при Президиуме РАН в своем меморандуме от 07.02.2017 г заявила, что лечение сверхмалыми дозами различных веществ, применяемое в гомеопатии, не имеет научных оснований, однако Минздравом России в 2019 году в качестве лекарственных препаратов были зарегистрированы 8 гомеопатических препаратов. После этого некоторые регионы стали включать гомеопатические препараты в перечни препаратов, отпускаемых отдельным категориям граждан по рецептам врачей бесплатно. В качестве примера можно привести закон Санкт-Петербурга от 18.12.2020 N 620 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», который предусматривает бесплатное предоставление Анаферона.
В настоящее время на рынке Российской Федерации реализуются комплексные и монокомпонентные гомеопатические препараты, как животного, так и растительного происхождения. Например, на сайте интернет-аптеки ООО «Материа Медика Дон» (http://www.homeoshop.ru/about/) предлагается 1 150 товарных позиций гомеопатических препаратов.
С целью повышения эффективности использования финансовых средств, выделяемых на закупку лекарственных препаратов для государственных нужд, в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 21.03.2016 N 471-р для приобретения лекарственных препаратов заказчики обязаны проводить аукцион в электронной форме. Вместе с тем законом N 44-ФЗ предусмотрена возможность приобретения лекарственных препаратов у единственного поставщика без проведения аукциона, а также путем проведения закупок методом запроса предложений при наличии решения врачебной комиссии, выявившей соответствующие медицинские показания (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям). Однако эти лекарственные препараты должны быть разрешены к медицинскому применению на территории Российской Федерации, иметь зарегистрированную производителями ЖНВЛП предельную отпускную цену, а также входить в стандарты медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава России. Особенности проведения закупок таких лекарственных препаратов описываются законом N 44-ФЗ (пункт 7 части 2 статьи 83, пункт 3 части 2 статьи 83.1 и пункт 28 части 1 статьи 93). Данные об указанных в извещениях способах закупок лекарственных препаратов в 2021 году представлены в таблице 12.
Таблица 12. Данные об использованных заказчиками способах закупок лекарственных препаратов в 2021 году.
| Объявленный способ закупки лекарственных препаратов | Количество контрактов | Стоимость лекарственных препаратов, тыс. руб. | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Электронный аукцион | 248 897 | 75,1% | 526 880 487,4 | 82,9% |
| Запрос котировок | 6 223 | 1,9% | 2 818 315,6 | 0,4% |
| Запрос предложений | 12 429 | 3,8% | 4 501 975,2 | 0,7% |
| Закупка у единственного поставщика | 63 780 | 19,2% | 101 575 652,5 | 16,0% |
| Способом, установленным Правительством РФ | 22 | 0,01% | 14 229,1 | 0,002% |
| Общий итог | 331 351 | 100% | 635 790 659,9 | 100% |
На основании представленных данных можно сделать вывод о том, что заказчиками соблюдается распоряжение Правительства РФ от 21.03.2016 N 471-р, однако дополнительно проведенный анализ, результаты которого представлены в таблице 13, позволяют сделать несколько иной вывод.
Таблица 13. Данные о результатах объявленных аукционов на право заключения контрактов на поставку лекарственных препаратов
| Объявленный способ закупки лекарственных препаратов | Количество объявленных аукционов | Стоимость лекарственных препаратов, тыс. руб. | Количество несостоявшихся аукционов | Стоимость лекарственных препаратов, тыс. руб. | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Электронный аукцион | 248 897 | 75,1% | 526 880 487,4 | 82,9% | 130 086 | 52,3% | 422 660 497,4 | 80,2% |
Из представленных данных следует, что большая часть объявленных аукционов (130 086 аукционов из 248 897 объявленных аукционов) были признаны несостоявшимися вследствие поступления единственной заявки на участие в объявленных аукционах. В результате этого лекарственные препараты стоимостью 422 660 497,4 тыс. рублей из 526 880 487,4 тыс. рублей были приобретены по контрактам, заключенных с единственным участником, т.е. без проведения торгов. В результате этого не был достигнут ожидаемый за счет конкурентной борьбы между поставщиками экономический эффект в виде снижения цены контрактов, изначально объявленной заказчиками.
Определенный вклад в неэффективное использование финансовых средств, выделяемых на закупку лекарственных препаратов, вносят закупки лекарственных препаратов для отдельных категорий граждан, а также закупки лекарственных средств для беременных и родивших по так называемым «родовым сертификатам» (таблица 14).
Таблица 14. Данные о закупках лекарственных препаратов для отдельных категорий граждан и по «родовым сертификатам»
| Целевое предназначение лекарственных препаратов | 2020 год | 2021 год | ||
| Стоимость тыс. руб. | % | Стоимость, тыс. руб. | % | |
| Для отдельных категорий граждан | 86 808 359,6 | 100% | 58 662 105,0 | 100% |
| входят в Программу госгарантий с учетом дополнений (тыс. руб.) | 52 547 463,5 | 60,5% | 30 257 820,6 | 51,6% |
| не входят | 34 260 896,1 | 39,5% | 28 404 284,4 | 48,4% |
| Для беременных, родивших и новорожденных | 38 245,3 | 100% | 75 341,5 | 100% |
| входят в Программу госгарантий с учетом дополнений (тыс. руб.) | 13 318,4 | 34,8% | 21 894,1 | 29,1% |
| не входят | 24 926,9 | 65,2% | 53 447,4 | 70,9% |
В соответствии с федеральным законом от 17.07.1999 года N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» гражданам из числа отдельных категорий могут по рецептам врачей предоставляться лекарственные препараты, входящие в стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздравом России. Вместе с тем проведенное исследование выявляет случаи закупок лекарственных препаратов для этих категорий граждан не только не входящих в стандарты медицинской помощи, но и во все иные утвержденные перечни лекарственных препаратов. Удельный вес стоимости таких препаратов увеличился 39,5% до 48,4% от общей стоимости лекарственных препаратов, закупленных для отдельных категорий граждан. Это объясняется тем, что общая стоимость таких лекарственных препаратов в 2021 году уменьшилась по сравнению с 2020 годом (с 86 808 359,6 тыс. рублей до 58 662 105,0 тыс. рублей).
Удивительная история происходит с так называемыми «родовыми сертификатами», которые предназначались для получения дополнительных доходов медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь беременным, роженицам и новорожденным. Сертификаты выдавались беременным, которые могли по своему усмотрению отдать той или иной организации один из купонов, по которым организация могла выставить счет на оплату в Фонд социального страхования в соответствии с заключенным договором. С 2019 года на смену приоритетным национальным проектам в сфере здравоохранения пришел национальный проект «Здравоохранение». В этом проекте, как и в прочих нормативных документах, ничего не говорится о «родовых сертификатах». Однако приказом Минздрава России от 02.04.2020 года №266н в полном противоречии с действующими законами было введено новое понятие «оплата услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи». В соответствии с этим приказом обеспечение медикаментами (а не лекарственными препаратами!) женщин в период беременности осуществляется по медицинским показаниям по рецептам врача, а «расходование средств на оплату услуг, направляемых на обеспечение медикаментами женщин в период беременности, осуществляется медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности в амбулаторных условиях, за фактически полученные женщинами медикаменты». Перевести на понятный всем русский язык текст этого приказа не представляется возможным, однако стоимость лекарственных препаратов, закупленных в 2021 году за счет средств, поступивших от «оплаты услуг по оказанию медицинской помощи», по сравнению с 2020 годом увеличилась в 2 раза (с 38 245,3 тыс. рублей до 75 341,5 тыс. рублей). Вместе с тем увеличился и удельный вес стоимости лекарственных препаратов, не входящих в программы государственных гарантий, с 65,2% до 70,9% от общей стоимости лекарственных препаратов, закупленных за счет оказания этих странных «услуг».
После создания в 2020 году ФКУ «Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан» Минздрав России перестал самостоятельно закупать лекарственные препараты, т.к. эту торгово-закупочную деятельность было поручено осуществлять федеральному казенному учреждению, подведомственному Минздраву России. Проведенное исследование позволило выявить, что в 2021 году ФКУ «Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан» Минздрава России заключил контракты на поставку лекарственных препаратов, стоимость которых составила 84 302 099,6 тыс. рублей. Вместе с тем в контракты были включены лекарственные препараты, не входящие в программы государственных гарантий и не предусмотренные дополнительно утвержденными перечнями, стоимость которых составила 56 068 015,5 тыс. рублей (33,5%). В контракты были также включены лекарственные препараты, не зарегистрированные в ГРЛС, стоимость которых составила 4 644 041,3 тыс. рублей (таблица 15).
Таблица 15. Данные о закупках лекарственных препаратов ФКУ «Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан» Минздрава России (2021 год)
| Лекарственные препараты, включенные в контракты | Сумма, тыс. руб. | Уд. вес стоимости |
| абс. | % | |
| Общая стоимость лекарственных препаратов, в том числе: | 84 302 099,6 | 100% |
| входят в Программу госгарантий с учетом дополнений | 56 068 015,5 | 66,5% |
| не входят в ПГГ с дополнениями | 28 234 084,0 | 33,5% |
| из них не зарегистрированы в ГРЛС | 4 644 041,3 | 5,2% |
Закупки лекарственных препаратов, не входящих в программы государственных гарантий с учетом дополнительных перечней, проводились или путем проведения электронных аукционов, или у единственного поставщика при отсутствии необходимых по закону решений врачебных комиссий (таблица 16).
Таблица 16. Данные о способах закупок лекарственных препаратов, использованных ФКУ «Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан» Минздрава России (2021 год)
| Лекарственные препараты, включенные в контракты | Сумма, тыс. руб. | Уд. вес стоимости |
| абс. | % | |
| входят в Программу госгарантий с учетом дополнений | 56 068 015,5 | 66,5% |
| Электронный аукцион | 41 569 141,9 | 49,3% |
| Закупка у единственного поставщика | 14 498 873,6 | 17,2% |
| не входят в ПГГ с дополнениями | 28 234 084,0 | 33,5% |
| Электронный аукцион | 23 486 042,9 | 27,9% |
| Закупка у единственного поставщика | 4 966 818,9 | 5,9% |
| из них нет регистрации в ГРЛС | 4 644 041,3 | 5,5% |
| Закупка у единственного поставщика | 4 644 041,3 | 5,5% |
| Общий итог | 84 302 099,6 | 100% |
Необходимо обратить внимание на то, что из 127 объявленных ФКУ аукционов 122 аукционов не состоялись, а контракты были подписаны с единственным участником, подавшим заявку на участие в аукционе. Удивительно также то, что даже закупки лекарственных препаратов, не зарегистрированных в ГРЛС, проводились не по закону от 12.04.2010 года N 61-ФЗ, а по закону N 44-ФЗ с заключением контрактов с единственными поставщиками. Закупки этих лекарственных препаратов были осуществлены только лишь на основании распоряжения Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 года № 3261-р при отсутствии разрешения на ввоз этих лекарственных препаратов на территорию Российской Федерации.
Примеру ФКУ «Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан» Минздрава России следуют и иные созданные в регионах казенные учреждения, специализирующиеся на закупке лекарственных препаратов для государственных нужд. Например, в Москве созданы два таких учреждения, которые подведомственны Департаменту здравоохранения города Москвы. Данные о закупках в 2021 году лекарственных препаратов этими государственными казенными учреждениями (ГКУ) представлены в таблице 17.
Таблица 17. Данные о закупках лекарственных препаратов государственными казенными учреждениями города Москвы (2021 год)
| Названия организаций | Стоимость лекарственных препаратов, тыс. руб. | в т.ч., не входящих в программы госгарантий | из них нет регистрации в ГРЛС (тыс. руб.) | |
| абс. (тыс. руб.) | % | |||
| ГКУ «Дирекция по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы» | 761 437,3 | 571 633,9 | 75,1% | 0,0 |
| ГКУ «Агентство по закупкам (контрактная служба) Департамента здравоохранения города Москвы» | 50 345 279,0 | 25 733 956,5 | 51,1% | 1 029 202,0 |
Обращает на себя внимание тот факт, что ГКУ «Дирекция по координации деятельности медицинских организаций ДЗМ» специализируется на закупках лекарственных препаратов, не входящих в программы государственных гарантий, но зарегистрированных в ГРЛС.
В отличие от этого ГКУ «Агентство по закупкам (контрактная служба) ДЗМ» специализируется на закупках лекарственных препаратов, не зарегистрированных в ГРЛС и отсутствующих на территории Российской Федерации, используя для этого электронные аукционы, или заключая контракт с единственным поставщиком (таблица 18).
Таблица 18. Данные о способах закупок незарегистрированных лекарственных препаратов, использованных ГКУ «Агентство по закупкам (контрактная служба) ДЗМ» (декабрь 2021 год)
| Номер реестровой записи контракта | Способ размещения заказа | Контракт: дата | Контракт: номер | Информация о поставщиках | Стоимость, рублей | Международное название |
| ‘2771433860921010708’ | Электронный аукцион | 22.12.2021 | И-2626/2021-ДЛО | ООО «СПЕКТР» | 633 600,00 | Вигабатрин |
| ‘2771433860921010801’ | 27.12.2021 | И-2669/2021-ДЛО | ООО «ФАРМКОМПАС» | 137 880,00 | Вигабатрин | |
| ‘2771433860921009801’ | 02.12.2021 | И-2266/2021-ДЛО | ООО «СПЕКТР» | 217 800,00 | Вигабатрин | |
| ‘2771433860921010026’ | 03.12.2021 | И-2325/2021-ДЛО | ООО «ФАРМКОМПАС» | 421 277,50 | Вигабатрин | |
| ‘2771433860921009889’ | 03.12.2021 | И-2340/2021-ДЛО | ООО «СПЕКТР» | 109 860,00 | Вигабатрин | |
| ‘2771433860921009902’ | 06.12.2021 | И-2403/2021-ДЛО | ООО «СПЕКТР» | 191 074,00 | Вигабатрин | |
| ‘2771433860921010057’ | 07.12.2021 | И-2376/2021-ДЛО | ООО «ЕСКО» | 68 711,50 | Сультиам | |
| ‘2771433860921010013’ | 07.12.2021 | И-2332/2021-ДЛО | ООО «ФАРМКОМПАС» | 50 317,50 | Вигабатрин | |
| ‘2771433860921010351’ | 15.12.2021 | И-2406/2021-ДЛО | ООО «ФАРМКОМПАС» | 256 567,50 | Вигабатрин | |
| ‘2771433860921010346’ | 15.12.2021 | И-2438/2021-ДЛО | ООО «ФАРМКОМПАС» | 490 617,00 | Вигабатрин | |
| ‘2771433860921010780’ | 27.12.2021 | И-2676/2021-ДЛО | ООО «ФАРМКОМПАС» | 571 080,00 | Стирипентол | |
| ‘2771433860921010774’ | 27.12.2021 | И-2680/2021-ДЛО | ООО «СПЕКТР» | 88 641,00 | Сультиам | |
| ‘2772308493621000724’ | Закупка у единственного поставщика | 02.12.2021 | ‘15195957’ | ООО «ФК ГРАНД КАПИТАЛ» | 4 608 000,00 | Метилпреднизолона натрия сукцинат |
| ‘2771307950321000471’ | 02.12.2021 | ЧС-68-4 | ООО «ФК ПУЛЬС» | 102 240,00 | Метилпреднизолона натрия сукцинат | |
| ‘2771433860921010180’ | 09.12.2021 | ‘427-Л/2021-ЧС’ | АО «ФАРМСТАНДАРТ» | 311 852 640,00 | Регданвимаб | |
| ‘2771307950321000546’ | 14.12.2021 | ‘211209186’ | АО «Р-ФАРМ» | 259 800,00 | Метилпреднизолона натрия сукцинат | |
| ‘2773411532921000951’ | 17.12.2021 | Ф-2021-162 | АО «ФАРМСТАНДАРТ» | 8 550 000,00 | Регданвимаб | |
| ‘2771307950321000552’ | 17.12.2021 | ЧС-83-4 | ООО «ФК ПУЛЬС» | 306 720,00 | Метилпреднизолона натрия сукцинат | |
| ‘2772308493621000786’ | 24.12.2021 | ‘15258326’ | ООО «ФК ГРАНД КАПИТАЛ» | 3 456 000,00 | Метилпреднизолона натрия сукцинат |
Самым удивительным образом из 12 объявленных ГКУ «Агентство по закупкам (контрактная служба) ДЗМ» аукционов были признаны состоявшимися 9 аукционов на право поставки лекарственных препаратов, отсутствующих на фармацевтическом рынке и не разрешенных для медицинского применения на территории Российской Федерации.
В связи с отсутствием контроля со стороны Департамента здравоохранения города Москвы за соблюдением нормативных правовых актов, регламентирующих закупки лекарственных препаратов для государственных нужд, подведомственные Департаменту медицинские организации без проблем также закупают лекарственные препараты, не входящие в программы государственных гарантий (таблицы 19 и 20).
Таблица 19. Данные о закупках лекарственных препаратов, не входящих в программы госгарантий, медицинскими организациями, подведомственными ДЗМ (2021 год)
| Названия организаций | Стоимость, тыс. руб. | в т.ч., не входящих в программы госгарантий | из них нет регистрации | |
| абс. (тыс. руб.) | % | |||
| стоматологическая поликлиника № 56 | 317,8 | 317,8 | 100,0% | 0,0 |
| городская поликлиника № 210 | 1 621,7 | 1 621,7 | 100,0% | 0,0 |
| детская городская поликлиника № 131 | 143,1 | 143,1 | 100,0% | 0,0 |
| детская городская поликлиника № 145 | 29,0 | 29,0 | 100,0% | 0,0 |
| детская городская поликлиника № 118 | 433,7 | 424,2 | 97,8% | 0,0 |
| детская городская поликлиника № 48 | 146,8 | 134,0 | 91,3% | 0,0 |
| городская поликлиника № 109 | 1 396,1 | 1 166,6 | 83,6% | 0,0 |
| клинико-диагностический центр № 4 | 1 124,2 | 934,6 | 83,1% | 0,0 |
| детская городская поликлиника № 86 | 49,0 | 36,9 | 75,2% | 0,0 |
| городская клиническая онкологическая больница № 1 | 3 586 789,3 | 2 643 771,9 | 73,7% | 0,0 |
| Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова | 2 654 299,0 | 1 921 816,3 | 72,4% | 0,0 |
| станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» | 156 975,7 | 112 699,5 | 71,8% | 0,0 |
| детский санаторий № 45 для детей с гастроэнтерологической патологией | 150,1 | 107,3 | 71,5% | 0,0 |
Примечание: в таблицу включены только те медицинские организации, в которых удельный вес стоимости лекарственных препаратов, не входящих в Программы государственных гарантий, превышает 70% от общей стоимости лекарственных препаратов, включенных в контракты.
Таблица 20. Данные о закупках незарегистрированных лекарственных препаратов медицинскими организациями, подведомственными ДЗМ (2021 год)
| Названия организаций | Стоимость, тыс. руб. | в т.ч., не входящих в программы госгарантий | из них нет регистрации (тыс. руб.) | |
| абс. (тыс. руб.) | % | |||
| Морозовская детская городская клиническая больница | 1 137 307,8 | 739 448,6 | 65,0% | 176 902,1 |
| городская клиническая больница № 52 | 905 151,5 | 444 534,9 | 49,1% | 8 763,5 |
| городская клиническая больница имени В.П. Демихова | 220 613,2 | 102 638,6 | 46,5% | 8 740,8 |
| городская клиническая больница имени С.П. Боткина | 427 837,4 | 228 307,5 | 53,4% | 3 402,9 |
| городская клиническая больница имени С.И. Спасокукоцкого | 252 028,6 | 47 264,4 | 18,8% | 3 203,8 |
| городская клиническая больница № 24 | 1 101 154,0 | 274 823,0 | 25,0% | 2 531,3 |
| детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой | 97 818,8 | 23 684,8 | 24,2% | 770,8 |
| городская клиническая больница имени В.В. Виноградова | 121 923,6 | 39 577,9 | 32,5% | 134,0 |
| городская клиническая больница имени С.С. Юдина | 919 995,6 | 309 368,7 | 33,6% | 60,5 |
| Общий итог по всем организациям, подведомственным ДЗМ | 81 015 261,9 | 42 200 518,5 | 52,1% | 1 233 711,7 |
Еще одной из причин снижения эффективности использования финансовых средств, выделенных на закупку лекарственных препаратов для государственных нужд, является прогрессивное нарастание количества контрактов, заключенных по типу фьючерсов (таблица 21).
Таблица 21. Данные о контрактах, заключенных по типу фьючерсов
| Показатель | 2020 год | 2021 год |
| кол-во контрактов | 643 | 2 619 |
| кол-во позиций в контрактах, не имеющих цены | 6 409 | 16 295 |
| цена контрактов (тыс. руб.) | 498 758,0 | 3 748 075,8 |
По сравнению с 2020 годом количество таких контрактов увеличилось в 4,1 раза, а стоимость включенных в эти контракты лекарственных препаратов увеличилась в 7,5 раз. Особенностью этих контрактов является то, что в спецификациях объявляется только общий ассортимент лекарственных препаратов, стоимость единицы измерения (миллилитра или миллиграмма) и общая сумма, которую заказчик готов заплатить поставщику. Заказчик в течение срока действия контракта имеет право периодически предоставлять поставщику заявки на предоставление тех или иных лекарственных препаратов в нужных ему количествах, а поставщик имеет право удовлетворять эти заявки, предоставляя лекарственные препараты любых производителей и в любой фасовке, лишь бы цена единицы измерения не превышала цену, указанную в спецификации. Заключение контрактов по типу фьючерсов противоречит требованиям закона N 44, а также приказу Минздрава России от 18.01.2021 N 15н «Об утверждении типового контракта на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения и информационной карты Типового контракта на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения». Это обусловлено тем, что заключение подобных контрактов, включающих ассортимент лекарственных препаратов, доходящий почти до 200 торговых позиций, делает практически невозможным осуществление контроля.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Результаты, полученные в результате выполнения этой работы, в очередной раз доказали отсутствие в Российской Федерации системы управления лекарственным обеспечением медицинской помощи, оказываемой гражданам в стационарных или в поликлинических условиях по программам государственных гарантий. До сих пор все усилия органов государственной власти направлены на обеспечение граждан лекарственными препаратами с целью удовлетворения их потребностей в «необходимых» лекарственных препаратах. Только вот граждане не знают, какие лекарственные препараты им необходимы, т.к. граждане имеют потребность не в химических веществах, входящих в состав лекарственных препаратах, а в восстановлении утраченного в результате болезней здоровья за счет помощи, оказываемой лечащими врачами. Можно с головой засыпать граждан таблетками, в том числе не зарегистрированными на территории России, однако граждане здоровее от этого не станут, а продолжительность их жизни не увеличится. Вроде бы эта аксиома не нуждается в доказательстве, однако, вместо внедрения медицинских технологий с применением минимального ассортимента наиболее эффективных лекарственных препаратов продолжается включение дополнительных лекарственных препаратов в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов». Вот и на 2022 год распоряжением Правительства от 23.12.2021 года №3781-р в перечень ЖНВЛП, действовавший в соответствии с распоряжением от 12.10.2019 г. N 2406-р (в редакции распоряжений Правительства РФ от 12.10.2020 N 2626-р и от 23.11.2020 N 3073-р), были добавлены новые лекарственные препараты, имеющие 22 международных непатентованных наименований. В итоге общий ассортимент лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП на 2022 год, составил 857 МНН, из которых 209 МНН не входят в стандарты медицинской помощи. Необходимо отметить, что при добавлении новых лекарственных препаратов не удаляются аналогичные по действию, но менее эффективные лекарственные препараты, а также не исправляются ошибки в написании международных непатентованных наименований.
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – закон №323-ФЗ) оказание медицинской помощи в плановом порядке заболевшим гражданам должно проводиться с учетом стандартов медицинской помощи. Стандарты медицинской помощи утверждаются Минздравом России на основе клинических рекомендаций, разрабатываемых и утверждаемых медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации (пункт 15 статья 37 закона №323-ФЗ).
Оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 года N 178-ФЗ также предусматривает обеспечение лекарственными препаратами при лечении в амбулаторных условиях по рецептам, оформленных врачами в соответствии со стандартами медицинской помощи. Вместе с тем регионы имеют право сформировать и утвердить свой перечень лекарственных препаратов, отпускаемых при амбулаторном лечении гражданам из числа отдельных категорий, но в ассортименте не меньшем, чем ассортимент, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
В настоящее время действуют 2 198 стандартов медицинской помощи, утвержденных приказами Минздрава России, включающий ассортимент лекарственных препаратов в количестве 1 297 МНН, из которых 650 МНН не входят в перечень ЖНВЛП. Таким образом, только 648 МНН могут назначаться врачами и приобретаться на фармацевтическом рынке без обязательного наличия решения врачебной комиссии медицинской организации, подтверждающего необходимость использования этих лекарственных препаратов в схеме лечения конкретного пациента.
Для лечения в амбулаторно-поликлинических условиях в связи с наличием лекарственной формы (формы выпуска продукции), не требующей создания особых условий для применения этих лекарственных препаратов и присутствия медицинских работников, могут использоваться лекарственные препараты, имеющие 398 МНН. В число этих препаратов входят препараты инсулина, которые могут назначаться после проведения обучения пациентов технике подкожного введения препаратов инсулина.
Приобретение гражданами этих лекарственных препаратов по банковским картам легко отследить в случае введения в действие Федеральной государственной информационной системы мониторинга движения лекарственных препаратов (далее — ФГИС МДЛП) от производителя до конечного потребителя с использованием маркировки. Концепция создания этой информационной системы была утверждена приказом Минздрава России от 30.11.2015 г. N 866, а внедрение ФГИС МДЛП должно было начаться одномоментно по всей стране с 01.07.2020 в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2018 № 1556 «Об утверждении Положения о системе мониторинга движения лекарственных препаратов для медицинского применения». Компенсация произведенных гражданами расходов может производиться путем перечисления на банковскую карту гражданина в размере зарегистрированной предельной отпускной стоимости приобретенного лекарственного препарата. Компенсация произведенных гражданами расходов на приобретение лекарственных препаратов, не имеющих зарегистрированной предельной отпускной стоимости, может производиться в размере суммы налогового вычета, перечисляемого на банковскую карту.
Принятие этого предложения позволит оказывать государственную социальную помощь по единым правилам всем гражданам страны, не подразделяя их на отдельные категории в зависимости от региона проживания и места фактического пребывания, социального положения, возраста, пола, а также наличия тех или иных заболеваний. Расходы бюджета не только будут управляемыми, но и вполне могут уменьшиться за счет прекращения:
1. прекращения закупок лекарственных препаратов органами исполнительной власти, а также медицинскими и иными организациями, с целью бесплатного предоставления их гражданам по рецептам врачей в распределительных пунктах;
2. прекращения заключения и оплаты за счет бюджета договоров с фармацевтическими организациями, реализующих лекарственные препараты покупателям по рецептам врачей с 50% от цены, сформированной с учетом торговых надбавок;
3. прекращения расходов на оформление рецептов № 148-1/у-04 (л);
4. прекращения ежемесячных компенсационных выплат гражданам, отказавшихся от социальной услуги, предусматривающей предоставление лекарственных препаратов по рецептам врачей и прекращения предоставления этим гражданам лекарственных препаратов, закупленных за счет региональных бюджетов;
5. прекращение расходов, связанных с администрированием деятельности талонно-распределительной системы.
В случае введения в действие «Формуляра гарантированного лекарственного обеспечения медицинской помощи, оказываемой гражданам в амбулаторно-поликлинических условиях», значительно упростится работа врачей, связанная с оформлением рецептов на лекарственные препараты, включенные в стандарты медицинской помощи и в перечень ЖНВЛП, имеющие лекарственную форму, не требующую создания специальных условий для использования лекарственного препарата.
В каждой медицинской организации членами врачебной комиссии должен быть создан и введен в действие приказом главного врача «Формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи, оказываемой пациентам в стационарных условиях». В этот документ включается ассортимент лекарственных препаратов, зависящий от реально имеющихся условий (финансовых, материально-технических, кадровых и т.д.), влияющих на деятельность по оказанию медицинской помощи гражданам в конкретной медицинской организации, участвующей в реализации Программы бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Вместе с тем все прочие лекарственные препараты могут быть назначены лечащими врачами, но только в исключительных случаях и по решению врачебной комиссии. Приобретение лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии производится без проведения торгов с заключением контракта с единственным поставщиком.
Необходимо отметить, что ситуацию осложняет деятельность Минздрава России, который практически тайком, не информируя медицинскую общественность, издает приказы об утверждении или об отмене стандартов медицинской помощи. В этих приказах не обозначается ни цель приказа, ни задачи, которые необходимо решить, не указываются ни исполнители, ни сроки исполнения, ни отчетность, ни ответственность за неисполнение приказа. Отсутствует также официальная информация о том, какие лекарственные препараты включены или исключены из стандартов медицинской помощи.
Серьезные проблемы возникают и при попытке использования Государственного реестра лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению на территории Российской Федерации, а также Государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Проблемы обусловлены не только разным написанием международных непатентованных наименований, но и торговых названий одного и того же лекарственного препарата одного и того же производителя (например, МНН Амоксициллин + клавулановая кислота, ТН:Аугментин; МНН Амоксициллин+[Клавулановая кислота], ТН Аугментин® или МНН Амоксициллин+[Клавулановая кислота], ТН АУГМЕНТИН).
Таким образом, к имеющимся бюрократическим препонам добавлены новые препятствия, затрудняющие работу не только отвечающих за ценообразование или отвечающих за закупки лекарственных препаратов. С 2019 года сотен тысяч медицинских работников не могут увидеть целиком и полностью ни актуальный перечень ЖНВЛП, ни перечень иммунобиологических препаратов, входящих в Национальный календарь профилактических прививок и в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, ни перечень лекарственных препаратов, включенных в действующие стандарты медицинской помощи. В результате отсутствия актуальной и достоверной информации невозможно создать единое информационное пространство в системе здравоохранения («информационный контур»), а без этого невозможно создать действующую Единую государственную информационную систему в системе здравоохранения (ЕГИСЗ).
Таким образом, Минздрав России, являющийся федеральным органом исполнительной власти Российской Федерации, оказался неспособным осуществлять функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения в целом и в области лекарственного обеспечения медицинской помощи, оказываемой гражданам, в частности.
Следствием управленческой беспомощности Минздрава России является прогрессивное нарастание случаев нарушения действующих нормативных документов, регламентирующих закупки лекарственных препаратов для государственных нужд, нарастание удельного веса нецелевого использования выделенных финансовых средств, сохранение крайне низкого уровня эффективности использования средств, выделяемых на закупку лекарственных препаратов, необходимых для реализации государственных программ бесплатного оказания медицинской помощи гражданам.
Ситуацию можно в течение 3-4 месяцев
исправить в случае введения в действие доказавшей свою эффективность системы
управления лекарственным обеспечением медицинской помощи. Однако Минздрав
России странным образом не заинтересован в рассмотрении представляемых
предложений по решению имеющихся проблем, что способствует продолжению
обогащения «королей госзаказа» за счет государственного бюджета.
[1] Постановление Правительства РФ от 27 декабря 2012 г. N 1438 «О финансовом обеспечении закупок диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления, мониторинга лечения и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также о реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С» (с изменениями и дополнениями).
Постановление Правительства РФ от 3 июня 2020 г. № 816 “О временном порядке распределения в Российской Федерации некоторых лекарственных препаратов для медицинского применения, возможных к назначению и применению для лечения новой коронавирусной инфекции”.
[2] Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»
[3] Приказ Минздрава России от 21.03.2014 N 125н (ред. от 24.04.2019) «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
