«Медицинская газета» (МГ) рассказала об XI Поленовских чтениях (№ 55 от 01.08.2012), и в этом рассказе Б. Лихтермана половина текста была посвящена изложению интервью с питерским профессором Н. Ивановой, активно продвигавшей нейропротекторы для инсульта. После длительной задержки МГ все же опубликовала наш ответ (№4, 18.01.2012) на эту, по-видимому, коммерческую публикацию, сопроводив комментарием Н. Ивановой, в котором она опять «продает свинину».

Война парадигм или просто ретроградство?

«В огороде бузина, а в Киеве дядька» — именно по такому популярному сценарию пришлось знакомиться читателям МГ с рассказом о XI Поленовских чтениях (№ 55 от 1. 8. 2012). Половина статьи об этом самом масштабном ежегодном нейрохирургическом форуме представлена изложением действительно актуальных вопросов современной нейрохирургии, которые на нем обсуждались. Это и эндоваскулярное лечение инсульта, и новые доступы при хирургическом лечении патологических процессов основания черепа и краниовертебрального перехода, и дооперационное картирование головного мозга с помощью навигационной стимуляции мозга и многое другое.

Вторая половина этой публикации, в которой итоги XI Поленовских чтений было предложено подвести заместителю директора РНХИ профессора Н.Е. Ивановой, неожиданно оказалась почти полностью посвященной  вопросам применения лекарств без научных доказательств.

Комментируя отказ от доказательств полезности применения лекарств, Н.Е. Иванова заявила, что «эти идеи идут из парадигмы рандомизированных исследований…, однако на практике мы видим совершено другое, и, по сути, незачем доказывать … эффект препарата, коль скоро он есть».

Ну, во-первых, из рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) идут не идеи, а конкретные факты. Факты таковы: при тщательно проведенных испытаниях нейропротекторы не приносят пользы в клинической практике. Что касается популярного тезиса о  том, что «если я вижу эффект, то это значит, что он есть», то было бы простительно услышать его от замшелого провинциального доктора, давно не читающего медицинских журналов и привычно следующего прогорклой рутине, которую он перенял от своих старших коллег лет 40 назад. Но здесь мы имеем дело с концептуальным утверждением представительницы научного истеблишмента, которая могла бы знать о том, например, что именно на основе убеждения «раз вижу, значит, помогает» с эпохи  Возрождения и до конца 19 века чуть ли не от всех болезней повально применялось кровопускание. Как теперь известно, жертвами этой «панацеи» стали Людовик XIII и Джордж Вашингтон, и,  предположительно, умерло больше французов, чем во всех войнах, в которых участвовала Франция тех времен. Таких примеров вреда от лечения, основанного на личных симпатиях и предпочтениях – хоть пруд пруди.

И вот теперь, в 21 веке, Н.Е. Иванова вновь предлагает нам опираться на личный опыт врача и его склонность принимать желаемое за действительное.

Однако утверждение «незачем доказывать» оказалось лишь плодотворной дебютной идеей, получившей развитие в заявлении о том, что «По каждому нейропротектору мы можем сказать, какова будет его эффективность в той или иной ситуации…». Интересно было бы узнать, какими же это методами измерения эффекта каждого нейропротектора, да и еще в каждой отдельной ситуации пользуются в нейрохирургическом институте им. А. Поленова при провозглашенном отказе от доказательной медицины? Ведь именно в арсенале доказательной медицины имеются необходимые для этого инструменты, и именно их использование предусмотрено современными стандартами результатов клинических исследований и стандартами разработки клинических рекомендаций.

Интересно отметить, что эта попытка поддержать применение нейропротекторов предпринимается тогда, когда они и без того используются в нашей стране в незаслуженно широких масштабах.

При этом имеется масса достоверной информации об отсутствии доказательств пользы от  применения нейропротекторов. Они включены во все популярные списки бесполезных лекарств (негативные списки, черные листы), для того, чтобы отдельные люди и финансирующие здравоохранение организации не тратили деньги на эти лекарства. Один из этих препаратов даже получил красноречивое название «жидкая свинина».

Н.Е. Иванова предупреждает нас о крамольности своих откровений о доказательной медицине.

Ученый беззаветно и сознательно идет на риск, наверняка зная о том, что с крамолой и кощунством в последнее время шутки плохи! Откуда же такая отчаянная смелость, граничащая с бесшабашностью?

Будет не лишним вспомнить о том, как ответила В. Скворцова в интервью «Эхо Москвы» 07.07. 2012 г. на вопрос об уровне подготовки наших врачей: «Уровень подготовки не просто снизился, а он просто бесстыдно низкий». Вряд ли можно рассчитывать на повышение этого уровня, если ученые-представители ведущих медицинских научно-исследовательских учреждений страны будут пропагандировать фактически антинаучные походы к принятию клинических решений.

За последнее время это уже не первое негативное публичное высказывание в адрес доказательной медицины со стороны представителей российской научной элиты. При этом они представляют доказательную медицину как заводящий врачей в тупик набор из чек-листов для диагностики и поваренных книг для лечения, а ее сторонников – как методологических фетишистов, отрицающих все, кроме количественных оценок. В связи с этим хочется напомнить классическое определение, данное Д. Саккетом: «доказательная медицина – это последовательное применение современных лучших научных доказательств, по­черпнутых из опубликованных клинических и эпидемиологических ис­следований, в ведении пациентов с вниманием к балансу пользы и вреда от сравниваемых диагностических и лечебных вмешательств, а также с уче­том уникальных особенностей каждого пациента, включая исходный риск, сопутствующие состояния и личные предпочтения».

Всякий образованный человек понимает, что доказательной медицине нет альтернативы, поскольку нет иной медицины, кроме основанной на научных доказательствах. Это понимание особенно важно для нашей страны, где в скорой перспективе ожидается введение лекарственного обеспечения для всех граждан. Будет катастрофой, если скудные ресурсы здравоохранения будут потрачены на холины, церебролизины и глицины.

В. Аксёнов, В. Власов, Общество специалистов доказательной медицины

Комментарий профессора Н.Ивановой
В настоящее время, к глубокому сожалению, складывается определенная дистанция между представителями теоретической и клинической науки. Никто не отрицает необходимость и важность
рандомизированных исследований, но, наверное, также не стоит перечеркивать значимость клинического опыта как одного отдельно взятого врача, так и бесконечной когорты наших учителей, начиная с Гиппократа.
Проблема большинства рандомизированных исследований в отношении эффективности нейропротекторов, как это уже сейчас признается участниками различных проектов подобного рода,
заключается в некорректном выборе принципов оценки результатов, в том числе заслуживающих всякого доверия клинических шкал.
Так, например, получилось с известным многоцентровым исследованием по инсульту CASTA, итоги которого подводились около полутора лет назад. Подобной ошибки сейчас пытаются
избежать в столь же масштабном исследовании CAPTAIN по оценке эффективности церебролизина с остром периоде черепно-мозговой травмы (см. «МГ» № 10 от 10.02.2012). Для оценки
результатов используется очень серьезный математический подход и применяется значительный объем нейропсихологических исследований. Представляется крайне желательным при проведении
различных исследований сочетать взвешенные и корректные точки зрения как клиницистов, так и специалистов других направлений не только медицинской, но и фундаментальной науки.