Врачи и пациенты вместе говорят «нет» необоснованным вмешательствам. В. А. Аксёнов, В. В. Власов, Общество специалистов доказательной медицины, оубликовали в МГ текст о программе «Choosing Wisely». Ниже мы приводим более полный вариант статьи
Программа «Мудрый выбор»: Врачи и пациенты вместе говорят «нет» необоснованным вмешательствам
В. А. Аксёнов, В. В. Власов, Общество специалистов доказательной медицины
Проблема избыточной медицинской помощи
Тема рационального распределения ресурсов здравоохранения является многогранной, но в последнее время все большее значение приобретает проблема избыточной медицинской помощи. Избыточная помощь приводит к необоснованным затратам и причиняет немалый вред пациентам в результате применения ненужных или бесполезных методов диагностики и лечения. В то время, как организаторы здравоохранения пытаются сдерживать рост расходов на здравоохранение путем выбора самых эффективных на единицу затрат способов диагностики и лечения, врачи выступили с рядом инициатив, направленных на устранение просто ненужных вмешательств.
Так в журнале Архивы внутренней медицины в 2010 г. проявилась рубрика «Меньше-значит больше», Британский медицинский журнал анонсировал проект «Слишком много медицины», действует международный проект «Здоровый скептицизм». Недавно состоялась международная конференция «Торговля болезнями», посвященная борьбе с пропагандой и навязыванием населению несуществующих заболеваний, когда, например, обычную застенчивость называют «социальной тревожностью» и назначают антидепрессанты.
Наиболее остро проблема рационального использования ресурсов проявляется в США, где высочайший технологический уровень медицины сочетается с почти полной ее коммерциализацией и отсутствием ограничений по затратам.
Расходы США на здравоохранение поражают воображение – на них приходится около 39% общемировых расходов на медицинское оборудование, примерно 48% общемирового фармацевтического рынка, а средние душевые расходы в 2,5 раза превышают их среднее значение для государств-членов ОЭСР.
По оценкам ученых, на ненужные медицинские вмешательства в США тратится 10-30% всех расходов здравоохранения, т.е. от 250 до 800 млрд долларов, что примерно равно всей расходной части бюджета России на 2013 г. (431 млрд долларов). При этом чрезмерно агрессивное лечение только среди застрахованных по программе государственного медицинского страхования престарелых и инвалидов Medicare ежегодно становится причиной около 30 тыс. смертей.
Учитывая, что около 80% всех расходов здравоохранения основаны на решениях, принимаемых врачами совместно с пациентами, именно врачи и пациенты, по мнению ученых, должны стать объектом влияния с целью снижения затрат и уменьшения вреда от избыточной медицинской помощи.
Проект «Мудрый выбор»
С целью помочь врачам и пациентам в отказе от используемых без необходимости методов диагностики и лечения в 2012 г. в США был организован проект «Мудрый выбор» (Choosing Wisely). В нем в настоящее время участвуют 35 профессиональных медицинских обществ страны. Каждое общество, представляющее врачей той или иной специальности, представило по пять распространенных методов диагностики или лечения, применение которых следует ограничить или полностью исключить в связи с отсутствием доказательств о приносимой ими пользе.
Перечни этих методов представлены на Интернет-сайте проекта в двух вариантах – для врачей с профессиональными комментариями и ссылками на научно обоснованные рекомендации, и для пациентов – в доступной форме.
Значительная часть рекомендаций, представленных в программе «Мудрый выбор», актуальны и для российского здравоохранения. Вот лишь некоторые из них:
- Не проводите рутинные лабораторные исследования перед операциями с низким риском, если нет клинических показаний.
1.Большинство таких исследований (клинический и биохимический анализы крови, протромбиновое и частичное протромбиновое время, общий анализ мочи) у плановых хирургических больных оказываются нормальными, а обнаруживаемые в них отклонения только в 3% случаев влияют на лечебную тактику. У клинически стабильных пациентов наличие или отсутствие отклонений в этих тестах не влияют на частоту послеоперационных осложнений. Предоперационное обследование необходимо только у пациентов с симптомами сопутствующих заболеваний или факторами риска для уточнения степени хирургического риска.
- Не назначайте МРТ или КТ пациентам с неспецифической острой болью в пояснице в течение первых 6 недель, если у них нет «красных флагов» (признаков серьезной патологии).
- Не назначайте МРТ или КТ пациентам после простых синкопальных эпизодов, если у них нормальный неврологический статус.
- Не назначайте МРТ, КТ или ЭЭГ пациентам с неосложненными головными болями.
- Не назначайте повторные визуализационные исследования по поводу простых кист придатков матки.
- Не назначайте периодические ЭКГ бессимптомным пациентам с низким сердечно-сосудистым риском.
- Не назначайте нагрузочный ЭКГ тест бессимптомным пациентам с низким сердечно-сосудистым риском.
- Не назначайте антибиотики при синуситах легкой и средней тяжести, если только они не длятся более 7 дней или не обостряются после первоначального улучшения. Большинство синуситов имеет вирусное происхождение и проходят сами по себе.
- Не назначайте КТ, ПЭТ или сцинтиграфию костей на ранних стадиях рака предстательной железы с низким риском метастазирования (стадия T1c/T2a, ПСА<10 нг/мл, Глисон = 6 и менее).
10. Не назначайте КТ, ПЭТ или сцинтиграфию костей на ранних стадиях рака молочной железы с низким риском метастазирования (протоковая карцинома insitu, клиническая стадия I или II).
11. Не повторяйте скрининг на колоректальный рак любым методом в течение 10 лет после качественно выполненной колоноскопии с отрицательным результатом у пациентов со средним уровнем риска и в течение 5 лет у пациентов, имевших 1-2 небольших полипа (<1 см) без дисплазии высокой степени, удаленных в ходе качественно выполненной колоноскопии.
Последняя рекомендация интересна с точки зрения демонстрации пользы от скрининга на колоректальный рак. Охват этим скринингом в США среди американцев в возрасте 50-75 лет составляет около 40% даже среди лиц с доходами ниже федерального уровня бедности, а среди наиболее обеспеченных он достиг почти 73%.
Видимо, благодаря этому стандартизированная по возрасту смертность от колоректального рака в США почти вдвое ниже, чем в России (США — 8,8 на 100 тыс. против 15,2 на 100 тыс. в РФ, 2008 г.; Crude and age-standardised rates per 100,000. http://globocan.iarc.fr/)
Часть представленных в программе неоправданно часто применяемых в США вмешательств в России в национальных масштабах применяются довольно редко, но только из-за их низкой доступности. Это, например, мультиспиральная и электронно-лучевая КТ, МРТ в кардиологической практике, миокардиосцинтиграфия, костная денситометрия. Кстати, костная денситометрия для скрининга на остеопороз применяется в России все чаще, и нам нужно постараться, чтобы это почти бессмысленное дело не стало поглощать ограниченные ресурсы здравоохранения.
А в России?
В настоящее время нет научных данных о размерах затрат на ненужные медицинские вмешательства в нашей стране. Конечно, в абсолютных показателях сравнивать их с американскими было бы бессмысленно, но можно не сомневаться — по доле впустую потраченных средств от всех затрат на здравоохранение мы не уступаем США.
Чем же ситуация в США в принципе отличается от российской?
Важной причиной избыточной медицинской помощи со всеми ее отрицательными последствиями, включая вред, причиняемый пациентам, является недостаточный медицинский профессионализм. Да, и в США, и в России есть немало врачей, профессиональные знания которых не соответствуют современному уровню, и которые не умеют или не хотят обновлять их на постоянной основе.
Но, если в США инициаторами мер по ограничению неоправданно часто используемых методов диагностики и лечения выступают профессиональные медицинские сообщества врачей, делающие это и в интересах пациентов, то в нашей стране ничего подобного не происходит.
Директивные документы, издаваемые руководящими органами здравоохранения, удивляют своим непрофессионализмом и как будто бы преднамеренной направленностью на избыточную медицинскую помощь. В первую очередь это касается подготовленных Минздравом «стандартов» медицинской помощи и «порядков оказания медицинской помощи». Например, в «Порядке оказания педиатрической помощи» устанавливается, что в поликлинике, рассчитанной на 10 000 прикрепленного населения, каждая пятая медсестра работает в отделении физиотерапии, где предусмотрено наличие 40 (сорока!) аппаратов, ванн и даже галокамера – почти все не имеющее никакого научного обоснования.
Из методов диагностики приведем лишь пример скрининга на рак предстательной железы, о необоснованности которого мы писали в МГ и ранее в связи с включением его в новую программу диспансеризации. Она предусматривает этот скрининг у мужчин вплоть до 99 лет.
Как знает большинство врачей, за исключением авторов программы диспансеризации, у многих мужчин старше 70, и у почти всех старше 80 в предстательной железе есть неактивные очаги рака предстательной железы, не имеющие клинического значения и никак не проявляющиеся до конца жизни этих пожилых людей.
И вот теперь Минздрав намерен затратить немалые средства для того, чтобы внести разнообразие в далеко не радостное существование этих российских пенсионеров. Для этого их будут заманивать на это обследование только для того, чтобы сообщить о наличии у них рака, который либо не надо лечить, либо лечить его никто не возьмется из-за их возраста и сопутствующих заболеваний. Трудно представить что-либо более абсурдное и далекое от принципа primum non nocere.
Странным является только полное отсутствие реакции на такой явный непрофессионализм, чреватый причинением вреда пациентам, со стороны научно-медицинских обществ, в данном случае, онкологов и урологов. Видимо, интересы пациентов пока еще не входят в профессиональные интересы наших врачей.
