Н. А. Зорин подготовил статью, которую мы публикуем в авторской редакции.

О ВРЕДЕ РЕКЛАМЫ ЛЕКАРСТВ  И «ОТВЕТСТВЕННОМ САМОЛЕЧЕНИИ»

Н.А. ЗОРИН

Московское отделение ОСДМ

Больной сообщил врачу,

что по поводу своего недомогания он консультировался у аптекаря.

«И что сказал Вам этот идиот?» — осведомился самодовольный врач.

« Он посоветовал обратиться к Вам, доктор…

(Французский анекдот)

Написать эту заметку меня побудила передача на ТВЦ (см. архив эфира «Право голоса» http://www.tvc.ru/bcastArticle.aspx?vid=616c1ac2-441b-4513-91d2-c8da4e9470bb.), посвященная самолечению и рекламе лекарств, где я был одним из приглашенных «экспертов». Ставлю это слово в кавычки, так как теперь уже можно сказать, что, как и ожидалось, это была заказная передача, целью которой было оправдать рекламу лекарств в СМИ, как «крайне необходимый гражданам информационный материал». Передача, как мне сообщили ее создатели, возникла в ответ на намерение МЗРФ «запретить рекламу лекарств». Такие эфиры обычно не делают прямыми. Экспертов, чье мнение не совпадало с заданием для ведущей, приглашают «для мебели» и как обычно  бывает, выставляют если не полными дураками, то беспомощными говорунами, убрав неугодные аргументы путем последующего монтажа.  То есть, сама передача была моделью создания рекламы, она создавалась по тем же законам и теми же технологиями.

Проблемы ответственного самолечения (ОС) я не буду разбирать детально и коснусь их только в связи с рекламой лекарств, которая претендует называться правдивым источником знаний, якобы полезным для такого типа самолечения.

Что такое ответственное самолечение?

Определения ОС кочуют по Интернету. Наиболее интересное из встретившегося мне, было написано  достаточно давно [1]. По моему твердому убеждению, ОС – безусловно, экономический феномен (попытка переложить ответственность и расходы в области стремительно нищающего здравоохранения на «самих утопающих»). Феномен весьма выгодный для производителей средств медицинского назначения, который позднее оброс этическими и психологическими защитными «политкорректными» конструкциями, выдаваемыми, сообразно моменту, за достижения демократии. Он стоит в одном ряду с институтом «информированного согласия» и т.п. вещей, отражая переход медицины от гиппократовской эпохи, к эпохе индустриального развития медицины. Плохо это или хорошо? Это —  историческая данность, этическая оценка которой должна быть контекстуальной (привязанной к геополитической конкретике). Я попытаюсь дать такую оценку применительно к сегодняшней России.

Почти все источники по ОС отсылают нас к Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая «…..определила, что самолечение – это использование потребителем лекарственных препаратов, находящихся в свободной продаже, для профилактики и лечения нарушений самочувствия и симптомов, распознанных им самим. В 1994 г. Европейская ассоциация производителей безрецептурных препаратов (AESGP) термин «самолечение» преобразовала в «ответственное самолечение» [2].

Таким образом, можно сказать, что ОС отличается от безответственного тем, что предполагает:

1. Потребитель способен отличить правдивую информацию о лекарствах, от сведений, вводящих в заблуждение.

2. Способен определить, походит ли ему данное лекарство и знает как его принимать.

3. Сам несет ответственность за свой выбор.

Задача, надо сказать, не из легких даже для человека с медицинским образованием…

В России ОС отчетливо пытаются увязать с необходимостью рекламы лекарств,  причем, явно не понимая (или делая вид, что не понимают), чем же именно просто самолечение отличается от ОС:

«В Госдуме прошли слушания о рекламе лекарственных средств. «При дефиците врачей в 152,8 тыс. человек не приходится ожидать, что пациенты будут каждый раз стоять в очереди за рецептом на лекарство от насморка. Чем больше население будет информировано о возможностях ответственного самолечения (здесь и далее, если не указано специально, выделено мною, Н.З.), тем эффективнее станет профилактика «незначительных» заболеваний», — заявил генеральный директор «Ассоциации Российских Фармацевтических Производителей – АРФП, Виктор Дмитриев 18 октября (2012 Н.З.) в Госдуме в ходе Парламентских слушаний на тему совершенствования законодательства о рекламе лекарственных средств. <………>.  (АРФП), ориентируясь на мировой опыт, последовательно выступает за рекламу безрецептурных средств. Проводимые опросы населения в России показывают, что порядка 46% респондентов самостоятельно излечивались с помощью безрецептурных лекарственных средств от незначительных недомоганий (простуда, миалгия), при этом 13% информацию о лекарственном средстве получали из рекламы в СМИ» [3]. Обратите внимание, что реклама лекарств напрямую увязана здесь с концепцией ОС. Приведенные цитаты, а также телепередача, с упоминания  которой началась эта статья, позволяют увидеть, что защитники рекламы лекарств в СМИ, опираются на несколько «понятных» тезисов (даже вопросы «из публики» на передаче режиссировали под это):

  1. Реклама дает правдивую информацию о лекарствах, и она нужна людям для ОС.
  2. Если рекламу запретить, то «бедные врачи» (озаботились нашими делами…) просто погрязнут в выписке рецептов и разъяснении действия лекарств. А публика вынуждена будет стоять часами в очереди к врачам.
  3. Лекарства подорожают, так как «реклама дырочку найдет» и производители просто перейдут к более дорогим формам рекламы — личное общение и т.п. (То есть начнут делать то, что они и так постоянно делают! Н.З.), отчего «пострадают потребители».
  4. Рекламируются якобы только «безобидные средства» — безрецептурно отпускаемые лекарства.

Рассмотрим по очереди несостоятельность этих аргументов.

ТЕЗИС: Реклама – якобы дает нам правдивую информацию о препарате, избавляя публику от посещения «и так перегруженных врачей»…[1]

Реклама – это всегда создание мифа о предмете. Поэтому она по определению не может быть правдивой. Миф, даже если он создается вокруг действительно хорошего, качественного и достойного предмета, все равно преувеличивает его достоинства и скрывает недостатки. Лингвисты называют миф «сообщением с навязанным смыслом» [4]. Механика рекламы удачно была названа Ж. Бодрияром «логикой Деда Мороза» [5]. Миф – сказка, мечта («золушка», которая «этого достойна», «манна небесная», которая сыпется на «достойного этого» обывателя и т.п.) создаваемая с помощью средств языка. Его задача в том, чтобы потребитель «узнал» себя в рекламе. Вот как французский лингвист и семиолог, Р. Барт, анализируя мифообразующие свойства рекламы, показывает механизм формирования у обывателя ощущения отсутствия границ классового общества (одна из задач современного «демократического процесса»): «Буржуазная идеология постоянно внедряется в сознание целого разряда людей, которые лишены устойчивого социального статуса и лишь мечтают о нем, тем самым обездвиживая и обедняя свое сознание. Распространяя свои представления посредством целого набора коллективных образов, предназначенных для мелкобуржуазного пользования, буржуазия освящает мнимое отсутствие дифференциации общественных классов: в тот самый момент, когда машинистка, зарабатывающая 25 тысяч франков в месяц, УЗНАЕТ СЕБЯ в участнице пышной церемонии буржуазного бракосочетания, отречение буржуазии от своего имени полностью достигает своей цели» [6].

Опасность мифа — в его «псевдоприродной данности», иллюзии созданности «однажды и на все времена» [ibid], то есть качеств, которые заставляют потребителя путать его с реальностью (Истиной). Он паразитирует на реальных свойствах предметов, незаметно наделяя их  еще и плацебо-качеством (марка, бренд, производитель, «природность», «высокие технологии» и далее по потребностям). Плацебо-качество мифологизированного продукта может быть добавленным свойством к качествам реальным, а может быть, единственным его достоинством.…

Чем этот миф опасен для медицины?

Миф обладает замечательным и крайне вредным для медицины свойством — предлагать простое решение сложных проблем. А это – мечта обывателя, идеалом которого является получение чего бы то ни было (здоровья, знаний и т.п.) не вкладывая в это никаких усилий, ни за что не отвечая и, желательно, ни за что не платя. Эти три желания пока что сходятся лишь в одном «народном методе лечения» – уринотерапии….  Именно поэтому этот метод – бессмертен! Странно, что МЗРФ, которое под благовидным предлогом «обеспечить доступ граждан ко всем возможным методам лечения», вместо качественных лекарств (оставленных им, видимо, для ведомственных больниц) подсовывает нам то гомеопатию, то гирудотерапию[2], не включило еще мочу в список «жизненно важных» средств….

«Простые решения» – типичный прием разного рода целительства и корпуса медицинских шарлатанов. Не брезгует им и реклама: свежая реклама препарата для лечения эректильной дисфункции так и называется «Очень просто!». Между тем, ОС требует как раз обратного – разъяснения публике того, что все НЕ просто!

В чем отличие рекламирования лекарств от всех других видов рекламы, включая алкоголь и табак?

Обычно никто не возражает против запрета рекламы табака и алкоголя (или, упаси Господи, наркотиков). Между тем, даже в этих случаях у потребителя всегда остается выбор – употреблять или не употреблять рекламируемый продукт. То есть, гробить свое здоровье или нет  решает сам потребитель. Тем более, что он предусмотрительно предупрежден производителем («Куренье убивает!» и «Чрезмерное  потребление алкоголя вредит Вашему здоровью!») Это сколько? «…я свою меру знаю!» Н.З.)[3]. Потребитель лекарств, за редким исключением, болезнью просто загнан в угол. Он не может отказаться от лечения, он должен, вынужден сделать выбор. И в этом углу его  подстерегает информационная медвежья «услуга» — реклама…. В таких углах нас постоянно ловят вымогатели, коррупционеры и мародеры[4]. В медицине исстари такими «углами» являются места сосредоточения безнадежных или плохо излечимых больных (онкологические учреждения), места лечения тех форм патологии, которая поражает функции физиологических отправлений, неотвратимо требующих своего осуществления (проктологические и урологические отделения), а также иные пространства, где люди связаны неизбежностью с ними происходящего (родильные дома). Перечисленные «углы» — еще в советское время были рассадниками коррупции среди медперсонала, местами искусственного отбора соответствующей публики, «школой цинизма». Всего того, с чем сегодня мы имеем дело на каждом шагу (няньки-санитарки сейчас могут запросить сколько угодно за вынос судна), приобретшие теперь такие формы и масштабы о которых я просто не решаюсь говорить[5].  В гражданской жизни такими местами, где вас без сомнения выпотрошат,  являются морги, кладбища и…общественные туалеты….

Что касается рекламы – миф силен, если не всесилен. В специальном исследовании одного из лучших общемедицинских журналов мира Lancet при анализе собственного издания (!НЗ) было показано, что «…прописи врачей в большей степени определяет реклама, нежели научные статьи в том же журнале, делая эти назначения менее обоснованными и более дорогими» [7]. То есть люди, которым профессией предписано иметь иммунитет против навязанных мнений и те попадают на удочку рекламы.

Единственная цель рекламы – продать рекламируемый продукт. Поэтому смешно читать нечто напоминающее своей несбыточностью «Кодекс строителя коммунизма» в эпоху сверхпотребления: «….производитель не должен предпринимать никаких мер для того, чтобы подтолкнуть население к покупке избыточного количества лекарств» [1]. А для чего тогда, простите, существует реклама??? [6] «И производители, и фармацевты имеют общую заинтересованность в увеличении товарооборота лекарств, отпускаемых без рецепта. Однако их интересы никогда не должны стоять выше интересов пациента» [ibid]. Красиво звучит! Приличия обязывают делать хорошую мину при плохой игре: описанная ситуация – перманентный и неразрешимый конфликт интересов. Самым честным и продуктивным было бы, забегая немного вперед, сказать то, к чему я стараюсь подвести своего читателя: реклама – не подходящая информация для ОС! Для ОС нужна не реклама, а совсем другие сведения о лекарствах.

Посмотрим на заявления фармпроизводителей, которые совсем не всегда соответствуют реальному положению дел, а порой совсем не соответствуют: «Рекламные материалы для фармацевтической продукции должны быть точными, понятными и объективными и представлены в такой форме, которая соответствовала бы не только правовым требованиям, но и высоким этическим стандартам, а также хорошему вкусу. Рекламные материалы, например почтовая рассылка и объявления в медицинских журналах, не должны быть составлены в такой форме, которая скрывала бы их истинную природу (Миф как раз и «занимается» таким сокрытием Н.З.). Информация в рекламном материале должна основываться на современной оценке, соответствовать научным данным и не создавать неверное или вводящее в заблуждение впечатление. Обоснования в рекламе не должны быть более вескими, чем свидетельства о научном соответствии» [8].

На телепередаче послужившей поводом для написания этой статьи, представитель ФАС уверяла слушателей, что они «следят за тем, чтобы эффективность рекламируемых лекарств была доказана в научных исследованиях». Однако хорошо известно, что ФАС просто не располагает ни научной базой, ни соответствующими экспертами, чтобы проводить такую оценку, и не использует для такой работы сторонних лиц (например, агентства по оценке медицинских технологий). Наверное, поэтому на российском рынке рекламируются и даже включаются в списки «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» — (ЖВНЛП) лекарства, не имеющие никаких доказательств клинической эффективности. Интернет пестрит перечнями хорошо известных и горячо любимых нашими докторами, лекарств с недоказанной эффективностью и даже с доказанной неэффективностью [9]. Казалось бы, эти сведения публикуют и перепечатывают за специалистами сами пациенты (это и является одним из важных процессов ОС — побуждение врачей «снизу» к назначению доказано эффективных и безопасных лекарств), однако врачи продолжают назначать их, а СМИ – рекламировать.

« Реклама безрецептурного медицинского продукта широкой публике, согласно Кодексу маркетинговой практики, не должна содержать материал, который может:
— создавать впечатление, что нет необходимости в медицинской консультации или хирургическом вмешательстве, в особенности предлагать диагностирование или лечение по почте;
— предполагать, что эффект от приема лекарства гарантирован, не сопровождается побочными эффектами, сильнее или равен по силе эффекту от известного метода лечения или медицинского продукта;
— предполагать, что здоровье субъекта улучшится от приема данного лекарства;
— предполагать, что здоровье субъекта ухудшится без приема данного лекарства;
— быть направленным исключительно или в основном на детей;
— предполагать, что медицинским товаром является пищевой продукт, косметическое средство или другой вид потребительского товара;
— предполагать, что безопасность или эффективность медицинского продукта обусловлены его натуральным происхождением;
— приводить к ошибочному самодиагнозу, вследствие описания или детального рассказа об истории конкретной болезни;
— обосновывать выздоровление в неправильных, возбуждающих или вводящих в заблуждение образах;
— использовать неправильные, возбуждающие или вводящие в заблуждение примеры изменений в человеческом организме, вызванные заболеваниями, увечьями, действиями того или иного медицинского препарата на тело человека или на его отдельные части.
Реклама безрецептурных средств не должна содержать ссылки на туберкулез, болезни, передаваемые половым путем, и другие серьезные инфекционные заболевания, на рак и другие опухолевые заболевания, на хроническую бессонницу, на диабет и другие метаболические заболевания» [8].

Как все это совмещается с вышеизложенными намерениями Госдумы и Ассоциации Российских Фармпроизводителей?

Как быть с поврежденными клеточками печени  (и других органов), которые в рекламной мультипликации, как по волшебству, заменяются клеточками здоровыми? Не является ли эта примитивизация «вводящим в заблуждение образом»?

Как нам быть с молочницей,  растиражированной СМИ в виде тетки-молочницы таскающей на себе бидон с молоком (реклама в метро «Прощай молочница») или с мультипликационной козой – символом того же самого?  Насколько этичны эти образы? Или, наконец, главное — может быть, молочница не является одним из заболеваний, передаваемым так же и половым путем (ЗПП)? А уж бездной вкуса и, конечно, несомненно, ценной для ОС является реклама в духе: «От препарата фортэ в прямой кишке комфортно»…. Или «энзим для желудка не заменим!» (в новой редакции: «…хорошо желудку с ним!…») что является еще и сознательным введением в заблуждение об истинном месте действия лекарства.

Мне представляется, что подобные частушки, как и нарочитое «оболванивание» рекламных персонажей («Пациенты часто обращаются – беспокоят зубы…» — бормочет псевдо-стоматолог, выставленный создателями рекламы как косноязычный олигофрен…) являются просто еще одним маркетинговым ходом, призванным вызвать раздражение, протест и потому запомниться еще лучше. Однако как это сочетается с заявлениями о «хорошем вкусе», «правдивостью информации» и т.п. вещах?

В России официально продаются без рецепта и, соответственно, рекламируются анальгетики и антипиретики, с прогнозируемым спектром побочных эффектов – от 30 до 50%, седативные средства [10],  иммуномодуляторы, в том числе рекомендуемые рекламой для детей [11][7], средства от ЗППП [12] и т.д. и т.п.

То есть мы видим, что производители лекарств и их рекламы в России нарушают свои же этические заповеди.

Тезис: О «перегруженных врачах» и «ответственном самолечении».

Как известно, сторонники ОС вовсе не предлагают потребителю идти за информацией и рецептом к врачу. Напротив, вся идея ОС призвана от этого врача освободить. Парадоксально, но это делают только сами рекламодатели! И хотя слово «врач» в рекламе постепенно замещается, согласно концепции ОС, более широким термином «специалист» — «…следует посоветоваться со специалистом» (см. сноску 2 выше), в России специалистом до сих пор числят именно врача (а не провизора, например), а отношение у нас врачей к работникам аптечного сектора – отражено в эпиграфе к этой статье, в анекдоте, услышанном мною 20 лет назад во время работы во Франции, где в то время их также врачи особенно не жаловали.

Кроме того, интересно, что ангажированные производителями врачи совсем не страдали от перегрузки при выписке рецептов на рекламируемый препарат (нередко уже отпечатанных на бланках), количеством корешков от которых они потом отчитываются перед своими «работодателями»…(практика ныне вроде бы запрещенная). Причины перегруженности врачей в поликлиниках канцелярской работой надо поискать в другом месте. Она сделана искусственно, за счет перманентной презумпции вины, которую государство на них возложило со времен становления советской власти. Власть как не доверяла врачу в СССР, так и не доверяет теперь и в Росси. Врач не может просто выписать рецепт или иной документ, а должен использовать всякие специальные бланки (которые, тем не менее, с легкостью попадают на черный рынок медицинских услуг[8]), повторно заверять все исходящие документы у третьих лиц, у своего начальника (а то и двух-трех). Такое унизительное положение невозможно себе представить у европейского или американского врача, чей рецепт (во Франции, например, без всяких печатей, а лишь на личном бланке!), никто просто не смеет подвергнуть сомнению. В рамках гражданского общества  (которого в России пока еще нет), если врач будет пойман на злоупотреблениях, он будет изгнан и лишен права практиковать самим медицинским сообществом (а не Минздравом, которому в России для лишения врача практики обычно нужно чтобы тот совершил парочку преднамеренных убийств…).

Тезис: При запрете на рекламу лекарства подорожают.

Прежде всего, полагаю, что наивно думать, что при успешной рекламе лекарства у нас в стране подешевеют….  Они дорожают, и будут дорожать всегда. Значительно больше цена на лекарства растет, когда она включает в себя издержки на взятки чиновникам.   В России дженерики мировых брендов стоят в разы дороже, чем в странах со значительно более высокими доходами населения  [13],  Вопрос цены волнует российского обывателя, поскольку ни в СССР, ни в России не было, нет, и не предвидится, провозглашенного властью «бесплатного здравоохранения». За лекарства больной всегда платил сам. Учитывая огромную долю безрецептурных препаратов[9] в России, он будет продолжать за них платить….

Как несколько улучшить эту ситуацию? Можно, конечно, создать систему адекватного возмещения[10] за выписанные лекарства и резко сократить совершенно неприлично разросшийся безрецептурный сектор. Попытаться ввести, предполагаемое концепцией ОС, выписку лекарств не врачами (медсестрами и клиническими провизорами) при условии, что им это кто-то доверит, а выписанные лекарства будут возмещаться.

Если это удалось бы сделать (во что я лично ни минуты не верю), то цена на лекарства небольшого по объему безрецептурного сектора, даже оставаясь высокой, стала бы выступать сдерживающим механизмом для безответственного самолечения, побуждающим именно к ОС. Больной был бы вынужден учиться различать плохое и хорошее и, сообразно этому, выбирать действительно эффективные средства (а не так, как происходит сейчас, когда покупки в аптеке напоминают гастроном: «…А дайте ка мне попробовать еще и вот это и вот это…» (из типичного разговора в аптеке).

Самолечение – не простой феномен и реклама лекарств конечно не последний, но не единственный источник материала для самоисцеляющегося больного. Любой опытный врач (если он только имеет дело не с угрожающими жизни состояниями «здесь и сейчас», которые не оставляют больному времени для раздумий) знает, что больные болеют тем, чем хотят и лечатся, чем хотят. Я утверждаю, что значительная часть больных ищет у врача подтверждений уже сформированных где-то и как-то представлений о своем заболевании и у врача обычно нет ни времени, ни сил, ни специальных знаний, чтобы эти представления изменить. Они составлены из обрывков школьных знаний по химии, физики и биологии, сплетен, мифов, культурных штампов, предрассудков и… рекламы (которая, в свою очередь, черпает вдохновение из тех же источников…).

Между тем, одним из условий ОС является достаточный для этого уровень общей культуры. Недавно мне довелось беседовать с женщиной, получившей часть образования в России, а закончившей его в Великобритании (где биологию в школе, видимо, не преподают). Она была искренне удивлена, что у нее помимо мочевого, есть еще и желчный пузырь….  В нынешней России, где в результате реформ образования уровень общей культуры стремительно падает, а преподавание, например, биологии в школе перестает быть обязательным, нельзя рассчитывать на развитие ОС, так как скоро мы будем иметь поколение, считающее, что внутри у них все сделано «единым куском».

Таким образом, мы видим, что в России идут разнонаправленные процессы, которые образуют «ножницы» – попытка приобщения к мировым тенденциям развития здравоохранения (ОС), при одновременной деградации именно тех качеств, которые требуются для воплощения этих тенденций.

ТЕЗИС: Рекламируются только «безобидные», безрецептурные средства.

Фармацевты пишут нам, что «Критерии, которые позволяют отнести тот или иной препарат к группе безрецептурных, основываются, прежде всего, на его фармакологических свойствах, а именно: доказанный профиль безопасности, минимальные или редко возникающие побочные реакции при его применении. Статус ОТС (безрецептурное средство Н.З.) свидетельствует о том, что препарат длительно применяют, его свойства хорошо изучены, накоплен достаточный опыт его безопасного приема больными. Как правило, все новые препараты, которые находятся на рынке, несмотря на наличие данных о безопасности, в течение первых пяти лет относятся к рецептурным» [15].

Как обстоит в России дело с рецептурным и безрецептурным отпуском лекарств?

ОС – требует единообразия инструкций по использованию ЛС.  В докладе С.Ш. Сулейманова, «Ответственное самолечение», сделанном на секции Общества специалистов доказательной медицины (ОСДМ) медицины, конгресса «Человек и Лекарство» 2013, было, в частности, показано, что одни и те же средства разных производителей, имели совершенно разные инструкции по применению, а также представлялись (ныне скажут – позиционировались!) то как рецептурные, то как безрецептурные, и даже то, что «рецептурность» зависела от того, продается ли пачка лекарства целиком (рецептурно) или по отдельным блистерам (безрецептурно)…

Насколько вообще этична (и научно  обоснована) ситуация, когда одно и то же лекарственное средство в одной стране является рецептурным, а в другой нет? Оказывается, такое возможно, так как среди критериев перевода препарата из одной группы в другую является, в частности, широта его применения[11].  Становится понятным, что такой перевод нередко будет продиктован не свойствами самого лекарства,  как нас уверяли выше фармацевты: «Критерии, которые позволяют отнести тот или иной препарат к группе безрецептурных, основываются, прежде всего, на его фармакологических свойствах….») а, прежде всего, социальными причинами – нехваткой денег в здравоохранении, коррупцией и т.п. вещами.  Создается впечатление, что Минздрав нарочно перебрасывал лекарства из рецептурной группы в безрецептурную, и даже, как известно, делал попытки вовсе отменить такое разделение[12], оставляя его за производителем, а потом сваливая на потребителя финансовое бремя расходов на здравоохранение.

Кроме того, что почти повсеместно в России можно без рецепта купить препараты рецептурные (тем легче, чем они дороже),  в России сегодня нет механизма, позволяющего отследить, был ли препарат продан по рецепту или нет. Рецепты не регистрируются,  не сохраняются  и не могут быть подвергнуты никакому анализу (обоснованность выписки, обоснованность отпуска и пр. и пр.) О каком кодексе, о каких принципах добросовестной торговли и информации может идти в этом случае речь?

Хорошо подсчитаны масштабы экономии достигаемой за счет перевода населения на самолечение с помощью лекарств безрецептурного отпуска. Однако расчеты стоимости  последствий неудачного самолечения (перевода заболеваний в хронические формы, число летальных исходов, и т.д. и т.п.) я встречал значительно реже.  Мне встретилась цифра о числе смертей в Великобритании вследствие самолечения, однако без анализа того, много это или мало. Думаю, что для России таких цифр вовсе не существует.

Бывают ли «безобидные» лекарства?

Расхожее и типичное для обывателей мнение, что существуют безобидные и даже исключительно полезные лекарства. Притча во языцех – витамины. Я ограничусь только парой ссылок на качественные работы об увеличении заболеваемость раком легких и увеличении смертности у больных раком ЖКТ при приеме витаминов и антиоксидантов. [17], [18].

Вот такие данные, а не реклама, должны предоставляться больным, практикующим ОС!

Можно сказать, что в целом, задача информационного сопровождения больных, нацеленных на ОС, должна начинаться с пропаганды «здорового образа жизни» (вот тут благодатное поле деятельности социальной рекламы), затем идет развенчание мифов о лекарствах, и объяснения того, что организм и вообще жизнь, устроены очень сложно, что нет только полезных лекарств (а бывают только бесполезные), что почти все они, в той или иной мере, могут быть опасными и даже смертельными. Следующим этапом должно стать разъяснение понятий качественных доказательств безопасности и эффективности лекарств, то есть потребительской части доказательной медицины (ДМ). Иными словами (и я обращаю на это внимание читателя!) информирование общества в котором практикуется ОС должно преследовать цель, прямо противоположенную целям рекламы лекарств. В идеале, такие сведения должны предоставляться не только простым гражданам, а разъясняться в процессе обучения работникам СМИ, а также «лицам, принимающим решения». Такая политика требует создания и пропаганды уже имеющихся в мире специальных ресурсов для тех, кто не хочет быть одурачен[13]. Инфраструктура этого процесса требует, в частности, создания отсутствующих на сегодня в России инструкций использования лекарств для потребителя. и разделения их с таковыми, написанными для врача[14].

Все это предполагает наличие большого числа образованных и неглупых потребителей. Однако, как ни прискорбно, таких в России, даже среди врачей найти сегодня трудно. СМИ с удивительной настойчивостью заняты распространением оболванивающих передач типа «Доброго здоровьица!» (Первый канал!), где хитренькие деревенские целители, потрафляя примитивной публике, дают те самые «простые решения» для нерешаемых проблем…. ДМ почти не преподается врачам как обязательный предмет в медвузах (я утверждаю — программно не преподается!). Вместо этого создаются кафедры «народной медицины» и т.п….

Сегодня надо с прискорбием констатировать, что в России пока нет базы для развития системы ОС. Именно поэтому пустующую нишу заполняют рекламой.

Эпилог

Полный запрет на рекламу лекарств был бы безусловным благом. Теперь время повторить: Реклама не может и не должна быть источником сведений для самолечения (как ответственного, так и безответственного).

Однако нужно быть реалистом. Государство никогда не пойдет на такой запрет. На упомянутой телепередаче, представители МЗРФ стыдливо признались, что речь идет только «о рассмотрении целесообразности запрета рекламы в СМИ». Не сомневаюсь, что выводы такого рассмотрения будут те же, что и в телепередаче: «нецелесообразно…». Фармпроизводители  встроены в глобальную экономическую систему. Они платят огромные налоги, они действительно нередко выпускают действенные и даже революционные лекарства, они дают работу огромному числу людей и т.д. и т.п. Государствам выгоден фармбизнес, как выгоден им бизнес игорный. Правда государства обычно хотят почти невозможного: «и невинность соблюсти и капитал приобрести». В этой связи можно представить, что идеальным решением был бы поиск механизма регулирования соотношения вред/выгода, подобно регуляции численности поголовья диких животных, конкурирующих за пищевые источники, или расчет «крейсерского объема вреда» причиняемого рекламой [15]. Однако, кому доверить такой расчет? И уж точно он нереален в государстве, насквозь пораженном коррупцией…

Серьезные перемены в здравоохранении России могут произойти только в том случае, если безраздельно господствующему производителю средств медицинского применения будет противостоять частный страховой бизнес[16]. Только столкновение двух форм разнонаправленного бизнеса может создать систему адекватных компенсаций и буквально заставить:

Врачей – изучать ДМ и прописывать только эффективные и безопасные препараты.

Производителей — доказывать эффективность и безопасность своей продукции, соответствие их рекламы научным доказательствам эффективности и безопасности, а также другим этическим принципам, которые были изложены выше.

Проблема с ценами разрешится сама собой, если государство восстановит здесь свою монополию и кроме верхней границы цен на лекарства (и т.п.) будет определять цены вообще, а равным образом и процент страхового возмещения купленных средств медицинского применения,  которые до очередного пересмотра должны оставаться незыблемыми.

Для появления вечно искомой в России «политической воли» для к.л. перемен в здравоохранении, должен быть уничтожен российский «медицинский апартеид». «Просветление в мозгу», как сказал Поэт, наступит только тогда, когда лица «принимающие решения» перестанут обслуживаться совсем в других медицинских учреждениях, не имеющих ничего общего с таковыми «для черни».[17]

Замечательный французский фильм о рекламном бизнесе «99 франков» (кстати, показывающий, что представляет собой реклама на самом деле), заканчивается словами: «По данным ООН, ежегодный бюджет на рекламу составляет 500 млрд. долларов….. 10% этой суммы было бы достаточно, чтобы наполовину сократить голод на Земле».

Ссылки

  1. Самолечение в фокусе или фокусы самолечения. Российские аптеки №3 2001. URL: http://www.rosapteki.ru/arhiv/detail.php?ID=1665
  2. Фармацевтическая опека – основное направление профессиональной деятельности провизора URL: http://zdorovo.ua/statya/farmatsevticheskaya-opekaosnovnoe-napravlenie-professionalnoj-deyatelnosti-provizora
  3. По материалам remedium http://www.medical-self-care.com/ 26 октября 2012
  4. Антропология мифа Екатеринбург: Банк культурной информации, 1997. — 688 с. Библиотека философа: Философский андеграунд Урала
  5. Jean Baudrillard. Le systeme des objets. Gallimard, 1991 (Collection Tel)
  6. Барт Р. Избранные работы: Семиотика. Поэтика. — М.: Издательская группа «Прогресс», «Универс», 1994. Сс. 72-130
  7. Spurling G., Mansfi eld P., Lexchin J. Pharmaceutical company advertisingin The Lancet. The Lancet. 2011; 378 (9785): 30
  8. «Ответственное самолечение: веление времени» (Р.РОЗЕН, А.БЫКОВ, Г.ШУСТОВА «Экономический вестник фармации» n 8, 200З
  9. Лекарства, которые не лечат http://forum.prokopievsk.ru/showthread.php?t=19722

10.  Медицинская газета № 44 от 19 июня 2013г.

11.  Рекламный сайт кагоцела URL: http://kagocel.ru/

12.  Лечим молочницу сами URL: http://molochnica-kandida.ru/

13.  Зиганшина Л.Е., Е.В.Ивачева «Результаты первого исследования о ценообразовании в Российской Федерации по методологии ВОЗ-HAI: имеют ли цены  значение для ОМТ в России?» Международный форум «Европа и Россия: вектор развития. Гармонизация» III сессия «Практические аспекты оценки медицинских технологий в системах здравоохранения на различных уровнях» Москва, Россия 4-5 декабря 2012

14.  Медицинская газета № 44 от 19 июня 2013г.

15.  Без права на ошибку. К вопросу о расширении полномочий фармацевтов Газета Аптека  № 536 (15) 17.04.2006

16.  Ответственное самолечение ОТС-препаратами: маркетинговый ход или условие доступности необходимых лекарств? Медицина 27.09.2011 URL: http://group-news.ru/mednews/Otvetstvennoe-samolechenie-OTS-preparatami-marketingovyi-hod-ili-uslovie-dostupnosti-neobhodimyh-lekarstv

17.  Marcela Cortés-Jofré,*, José-Ramón Rueda, Gilda Corsini-Muñoz, Carolina Fonseca-Cortés, Magali Caraballoso, Xavier Bonfill.  Drugs for preventing lung cancer in healthy people. Cosp. Editorial Group: Cochrane Lung Cancer Group Published Online: 17 OCT 2012. Assessed as up-to-date: 7 DEC 2011. DOI: 10.1002/14651858.CD002141.pub2

18.  Goran Bjelakovic,, Dimitrinka Nikolova, Rosa G Simonetti, Christian Gluud. Antioxidant supplements for preventing gastrointestinal cancers. Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group Published Online: 16 JUL 2008. Assessed as up-to-date: 11 NOV 2007 DOI: 10.1002/14651858.CD004183.pub3

19.  Минздрав отказался от перечня безрецептурных препаратов URL: http://www.rbcdaily.ru/market/562949981699549

[1] На телепередаче тут особенно усердствовала дама, заявленная как «политик» (то есть по менталитету обыватель, а по должности — профессиональный демагог). Она преподала нам всем урок тактики политической борьбы агрессивно (см. ролик) обвинила первого оратора, врача —  противника рекламы, в «лоббировании своих корпоративных интересов» (????). Непонятно,  чего тут больше – глупости или подлости? «Корпоративный интерес» честного врача может состоять только в отстаивании интересов больного. Если же врач защищает интересы корпорации взяточников (таких, конечно же, нет сегодня в России!), то он должен был бы защищать рекламу, а не возражать против нее…

[2] Об этом был еще один, заказной, но по неосторожности прямой эфир канала «Подмосковье» в котором мне довелось участвовать и который почему-то не был поставлен на сайт в архив канала…).

[3] Мне уже приходилось писать, что такого рода предупреждения, отнюдь не являются заботой о потребителе! Это – форма защиты производителя от судебных исков пострадавших (отсюда нелепости в виде инструкций для слабоумных, например, запретов сушить собачку в микроволновой печи или напоминаний, что горячим кофе в картонном стаканчике МакДонольд’са можно обжечься. Все это – прецеденты судебных исков). Более того, постоянно муссируемая тема смерти в виде размещения на пачках сигарет зловещих фотографий пораженных раком органов и кахектичных курильщиков,скелетов и т.п. приводит к противоположенному результату: банализации смерти, Именно  совместными усилиями масс медиа, бесконечно тиражирующих убийства, жестокость и патолого-анатомические вскрытия, которые в сериалах проводят красотки с распущенными волосами (никогда не нюхавших морга!) изгоняют остатки страха у обывателя, делая его циничным и безразличным даже к собственным потенциальным страданиям. Это хорошо понимают производители алкоголя, табака и оружия – хихикая  и потирая руки. Точно такую же функцию – охрану покоя производителя —  выполняют и напоминания в рекламе: «…есть противопоказания» или  «…следует посоветоваться со специалистом» (кокетливо грозят нам пальчиком с экрана телевизора). Смысл-то ровно обратный – «мы Вас «информируем» и Вам  к врачам  ходить не надо – они и так «перегружены»…. именно это нам в передаче прямо говорила дама-политик….Небезызвестный Мавроди после отсидки, возобновив мошенническую деятельность, также предупреждает  новых участников пирамиды : «Осторожно! Это пирамида! Вы можете потерять свои деньги!»…

[4] Мародёрство (от фр. maraudeur — «грабитель», происходит от фамилии ландскнехтского капитана) — незаконное присвоение чужого имущества в атмосфере безнаказанности, обычно в бедственных ситуациях — например, во время природных катастроф или боевых действий. И, я (НЗ) добавлю более общее — при состояниях беспомощности жертвы, например, болезни.

[5] Сказанное конечно не означает, что честные люди в медицине у нас вовсе перевелись и все врачи и санитарки заняты только вымогательством. Скажу лишь что подобные явления становятся все более масштабными… Однако если представителям нашего Минздрава или еще кому-нибудь покажется, что я «клевещу» и «порочу» наших доблестных медработников, (коим я сам являюсь) я предлагаю им встретиться в суде, где я представлю факты описанного, с указанием конкретных учреждений, имен, свидетельских показаний и пр. от которых волосы могут встать дыбом.

[6] Вот несколько определений рекламы, собранные в Википедии: Реклама — ответвление массовой коммуникации, в русле которого создаются и распространяются информационно-образные, экспрессивно субъективные тексты, адресованные группам людей с целью побудить их к определенному выбору или поступку.

Рекла́ма (от лат. reclamare — «утверждать, выкрикивать, протестовать») — информация, распространенная любым способом, в любой форме и с использованием любых средств, адресованная неопределенному кругу лиц и направленная на привлечение внимания к объекту рекламирования, формирование или поддержание интереса к нему и его продвижение на рынке.

Реклама — это оплаченная, неперсонализированная коммуникация, осуществляемая идентифицированным спонсором и использующая средства массовой информации с целью склонить (к чему-то) или повлиять (как-то) на аудиторию.

Реклама — коммерческое средство массовой информации, созданное для того, чтобы стимулировать сбыт продукта или услуги….

[7] СМИ сообщают нам, что «Кагоцел — лауреат ряда российских и международных наград: БРЭНД ГОДА / EFFIE 2011, победитель Всероссийского открытого конкурса профессионалов фармацевтической отрасли «Платиновая унция» в номинациях «Препарат года» и «Вектор года». В ходе общенационального голосования премии народного доверия «Марка № 1 в России-2012» в категории «Противовирусное средство» россияне проголосовали за Кагоцел….». Это очень странное голосование. Вообще-то Россияне должны были проголосовать за мочу и уринотерапию… Непонятен и сам принцип назначения такого рода «зрительских симпатий». А вот и ответ: «Для оценки проектов, представленных на конкурсе, было приглашено авторитетное жюри, состоящее из независимых экспертов в области маркетинга и рекламы (выделено мною, Н.З.)» [http://kagocel.ru/news/4987/]. То есть он получил премии за самый удачно продвигаемый препарат (а не за его фармакологические свойства). Кагоцел, связан с корпорацией РОСНАНО, которой он, видимо, и обязан своим неожиданным взлетом.

[8] Черный рынок медицинских документов работает совершенно не таясь – под носом у Власти и, создается впечатление,  что с ее, власти, молчаливого попустительства. Интернет забит циничными, я бы сказал, бросающими всем нам  вызов предложениями, приобрести больничный лист последнего образца (380 000 ответов на запрос «купить больничный лист» в Гугле.). Они, видимо, так же как и производители лекарств хотят «разгрузить» бедных врачей…. Мое обращение на этот счет в прокуратуру просто осталось без ответа. При таком положении дел, о каких «реформах» российского здравоохранения может идти речь?

[9] Некоторые данные на сегодняшний день: [14]

[10] Существовавшая система ДЛО – это карикатура на рыночную экономику, стала еще одним механизмом коррупции (борьба частных распространителей лекарств  за право «снабжать» госучреждения), разворовывания и бессмысленного распыления средств между ненужными посредниками.

[11] Рекомендации ВОЗ разъясняют, как можно перевести препарат из рецептурного списка в безрецептурный. Так препарат должен использоваться достаточно широко и в существенных объемах, находиться на рынке в статусе рецептурного как минимум 5 лет и у препарата не должно выявляться новых побочных эффектов, а частота уже выявленных нежелательных эффектов не должна увеличиваться.  [17]

[12] В 2011 г. была сделана попытка вовсе упразднить перечень рецептурных средств «Приказ Минздрава №1000ан об отмене приказа №578 от 13 октября 2005 года, который <……> вступает в силу с 16 октября… (2011 Н.З.) Нововведение касается ровно половины коммерческого фармрынка. <….> по итогам восьми месяцев текущего года на долю безрецептурных препаратов пришлось 50,01% рынка в деньгах, или 145,9 млрд руб. При этом в натуральном выражении препараты, отпускаемые без рецепта, преобладают: их доля составила 72,1%» [19].

[13] В тех Западных странах, где медицина уже давно стала только доказательной, все крупные интернет порталы снабжающие заинтересованных лиц качественными сведениями о пользе, безопасности/опасности, эффективности и т.д., есть разделы ориентированные на потребителя  медицинских услуг. Таковы, например, подразделение связей с потребителями (Division of Communication and Consumer Affairs) в Агентстве по контролю за качеством лекарств и пищевых продуктов США (FDA) , Потребительская сеть кокрановского сотрудничества (CCNet) и т.д и т.п.. В России – первые шаги в этом направления сделаны на сайтах  Общества Специалистов Доказательной Медицины (ОСДМ). Как пример для ОС: «Памятка для пациента, который не хочет быть одураченным» http://www.humanism.su/ru/magazine.phtml?issue=2009.50-06

[14] Мне представляется, что инструкция для врачей вообще не должна быть легко доступна больным.

[15] По аналогии с понятием крейсерской скорости, «крейсерский объем вреда» будет представлять собой минимальный вред при максимальной прибыли государства (здравоохранения).

[16] Только бизнес, рискующий собственными, а не государственными деньгами (неустранимо тяготеющими к «нецелевому использованию») способен сегодня в России противостоять диктату производителя.

[17] Кстати сказать, для себя эти люди предпочитают доказательную медицину, а не рекламу фармкомпаний. В Медсанчасти Центробанка, например, успешно функционирует целый отдел доказательной медицины. Удивительно, и крайне цинично, что деньги для обслуживания целого паразитического класса людей с астрономическими зарплатами, конечно же бюджетные…