что ничегошеньки не понимает в страховании, особенно — в ОМС, и попросил узкий круг ограниченных людей высказаться. Ю. Комарову достался только отчет и сплетни, о чем он и рассказал вдумчиво. Читайте на здоровье
О круглом столе ОНФ
Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив.
9 июля 2015 г. в Москве в преддверии Форума Общенародного Фронта в конце июля с.г. состоялся круглый стол под названием «Частные страховые организации в системе ОМС: посредник или важное звено?», на который пригласили специально отобранных лиц. Среди них затесались несколько специалистов, обладающих собственной позицией. Видимо, в задачи круглого стола входило выяснение сути страховых принципов, о которых упоминал Президент РФ, а также выяснение дальнейшей судьбы страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Дело в том, что в обществе, особенно среди большинства врачей и пациентов, сложилось негативное мнение не только о пользе СМО, но и о целесообразности развития системы ОМС в целом. Глядя на развернутую стенограмму этого круглого стола, нельзя обойтись без нескольких суждений. Мнения большинства приглашенных экспертов никак не отражали общественные настроения и являлись скорее всего личными, отражающими в той или иной степени собственный опыт как сегодняшнего дня, так и в прошедшем времени. Вел круглый стол профессор Л.М.Рошаль, который у каждого выступающего пытался выяснить, в чем суть страховых принципов, но получал маловразумительные ответы. Это же надо- на 25 году работы в системе ОМС пытаться уяснить для себя и других основы страхового дела. Как повелось с самого начала (1991 г), так и до сих пор мало кто разобрался в сути страхования, которое предназначено не для оказания медицинской помощи (как многие полагают), а для возмещения возможных финансовых потерь застрахованного (или того, кто за него платит) при наступлении страхового события. Однако, многие чиновники полагают, что в стране создана специальная система оплаты и оказания медицинской помощи гражданам. Сама постановка вопроса, вынесенного в название круглого стола, неправомерна и в переводе на законодательный язык звучит примерно так: деятельность СМО законна или незаконна. Дело в том, что согласно закона более высокого порядка, чем закон о ОМС- ФЗ №326, ФЗ о социальном страховании- №165- ФЗ (а ОМС является частью социального страхования) посредническая деятельность, которой занимаются не только СМО, но и территориальные фонды ОМС, в социальном страховании является незаконной. Кроме того, наши чиновники не понимали возмущения представителей ВОЗ и зарубежных стран с ОМС, которые недоумевали, почему как бы к общественным деньгам у нас были допущены коммерческие СМО, целью которых является получение прибыли. Большинство выступлений на круглом столе не пролили свет на страховые принципы и не внесли ясность в решение главного вопроса, вынесенного в заголовок. Хотелось бы остановиться на некоторых конструктивных выступлениях, которые подкреплялись количественными данными. Так, было отмечено, что СМО тратят на себя почти 4% средств, выделяемых на медицинскую помощь гражданам, а это немалая сумма –почти 22 млрд. руб. ежегодно. СМО оставляют себе 30% от необоснованно (по их мнению) предъявленных сумм со стороны ЛПУ, 50% от штрафов и 10%-от образовавшейся экономии. Все субъекты ОМС вступают в борьбу за эти деньги, а не за больных. Заработная плата экспертов СМО напрямую зависит от прибыли, которая дала экспертиза, т.е. от штрафных санкций. Поэтому эксперты стараются, экспертизу проводят по формальным признакам и находят огрехи в ведении многочисленной документации или вступают в коррупционные отношения с руководством ЛПУ. Только в Москве официальные штрафные санкции достигают 30 млрд. руб., на которые можно было вылечить немало больных с инфарктом миокарда или провести протезирование тазобедренного сустава для 250 больным, стоящим в очереди. По сути, эти деньги благодаря сложившейся системе были уведены у больных людей. Казалось бы, нынешний директор небольшого коммерческого института, в прошлом страховщик, должна понимать суть страхования, однако она считает, что к важнейшим принципам страхования относится «кто и за кого платит», не понимая, что это не оплата медицинской помощи, а возмещение финансовых потерь. Очень четко, но мало, выступил Е.А.Рабцун, показавший всю нелепость подушевого финансирования в системе ОМС, без наступления страхового события. Вмешательство государства в дела страхования недопустимо, однако, согласно последним данным, именно Минздрав РФ готов расширить список частных клиник, которым разрешен доступ в систему ОМС. С подготовленными Е.А.Рабцуном методическими рекомендациями было бы полезным ознакомиться всем чиновникам от медицины и тем, кто считает себя специалистом в страховом деле. Как всегда взволнованно выступила Н.А.Кравченко, которая достаточно четко показала, что социального медицинского страхования у нас не получилось, и что мы все больше скатывается к коммерческому рисковому страхованию. Социальные страховые принципы не должны нести в себе элементы риска. Она предложила исключить из системы ОМС СМО, сделать ТФОМС филиалами ФФОМС, который является страховщиком (и тогда ТФОМС могут законно выполнять функции страховщика), а ТФОМС должны работать с ЛПУ на контрактной основе. И хотя эти предложения направлены не в корень ОМС, они на какое-то время могли бы приостановить агонию этой системы. Тезис о том, что сложившаяся система ОМС противоречит идеям социального страхования, звучала и в других выступлениях. Поднимался вопрос о трактовке понятия субъектов страхования и понятия «страховое событие», но без соответствующих разъяснений. Важным моментом было заявление о том, что любое страхование предполагает наличие договора между страховщиком и застрахованным, а в нашем законодательстве понятия договора вообще нет.
Говорилось о вертикали фондов ОМС, о том, что подушевые нормативы прикрепленного населения в Москве являются глупостью, о том, что предшествующий закон об ОМС был более страховым, чем ныне действующий. В.В.Гришин, многие годы пропагандирующий создание национальных медицинских счетов, подчеркнул, что есть несколько вариантов дальнейшего развития: либо все оставить в неизменном виде, и тогда происходящее обсуждение теряет свой смысл, либо нужно создавать действительную модель медико-социального страхования, либо необходимо перейти на государственно бюджетную модель. Кстати, в некоторых выступлениях бюджетная модель выставлялась в виде какой-то советской страшилки, когда финансировалось содержание ЛПУ (по сметам, койко-дням, посещениям, вызовам и т.д.). Однако в мире, в большинстве стран с бюджетным финансированием, нашли приемлемый вариант, как оплачивать не ресурсы здравоохранения, а медицинскую помощь и ее результаты. Это достигается путем договорных отношений между органами здравоохранения и ЛПУ, в которых обозначены объемы, уровень и качество медицинской помощи и ожидаемые результаты, и под это выделяется финансирование. На сегодняшний день это наилучшая модель здравоохранения. Во многих выступлениях на круглом столе, пожалуй, кроме осторожного выступления В.Ю.Семенова, СМО признавались лишним звеном, а контроль качества медицинской помощи может осуществлять Росздравнадзор. С.В.Лазарев очень вовремя напомнил собравшимся о важности медицинской экспертизы и о знаменитой триаде Аведиса Донабедиана. Правда, для каждой составляющей должны быть разработаны свои стандарты: для ресурсов в виде минимального табеля оснащения по типам ЛПУ, для процессов- клинические рекомендации и локальные клинические протоколы, для результатов- по каждому индикатору соответствующий стандарт. И начинать всю эту экспертную работу нужно с конца- с оценки результатов. Но С.В.Лазарев говорил не об этом, не о развитии и практическом применении идей А.Донабедиана, а о том, что критерии качества до сих пор Минздравом РФ не разработаны (хотя срок был-1.01.2015), а то, что было сделано, не имеет отношения к качеству медицинской помощи, а к качеству ведения документации. Он предложил обратиться к Конституции РФ, где упомянуты граждане, а не застрахованные лица, подчеркнул, что у нас получился конфликт во всем его многообразии между рыночной и бюджетной моделью. При этом пациент не понимает, зачем ему нужны СМО с их полисами, когда ему нужно получить медицинскую помощь, и это говорит о том, что пациенты в своей массе отвергают медицинское страхование с его нагромождениями. Он также подчеркнул, что эксперты СМО, как правило, не имеют лицензии на проведение экспертизы, а пациенты, как бы ради которых она делается, не знакомы с ее результатами. А в заключение он заявил, что здравоохранение отрегулировать рынком невозможно и предложил вернуться к системе Н.А.Семашко, модернизировав ее применительно к нынешним условиям, т.е. перейти на государственно-бюджетную модель. В подтверждение мысли о том, что пациентам не нужны страховщики, выступила главврач московской поликлиники В.Р.Шастина. Она сказала, что пациенты пишут жалобы в органы здравоохранения и даже Президенту РФ, но никак не в СМО или фонды ОМС. Одновременно она пожаловалась на многочисленность СМО и проверок, что вынуждает поликлинику держать специалиста по работе со страховщиками, на различие в числах застрахованных (соответственно и в деньгах) между подсчетами СМО и поликлиники, на качество проводимой экспертизы. В защиту экспертов выступил А.А.Старченко, который благодаря своей квалификации, проводит экспертизу на должном уровне. Правда у него с председательствующим возникла полемика о том, откуда и как ЛПУ может оплатить значительные штрафы.
П.А.Воробьев отметил, что как ранее, так и теперь нет однозначного понимания аккредитации, сертификации и лицензирования и нет представления о том, в каких случаях они должны применяться. Нужно сказать, что ранее при Минздраве РФ была создана комиссия по стандартизации, которая на научно-экспертной основе разработала ряд стандартов, а в последние годы Минздрав РФ решил заняться этим самостоятельно и таким образом похоронил хорошую идею. В.Ю.Семенов, бывший руководитель здравоохранения МО и бывший заместитель исполнительного директора ФФОМС, привел интересные цифры о том 48% расходов на здравоохранение- это негосударственные средства, в том числе 90%- это личные средства граждан. Отсюда он делает верный вывод, что система добровольного (частного) страхования- ДМС у нас пока не получила должного развития. Закончил он свое выступление предложением провести независимый аудит СМО, после чего решать их судьбу.
Представитель частной медицины С-Петербурга заявила, что в соответствие с п.3 статьи 14 ФЗ №326, СМО должны заниматься только страховой деятельностью, а вся эта экспертиза качества незаконна. По ее мнению СМО должны заниматься не экспертизой качества, не ОМС, а только ДМС. Подтвердили эту мысль и И.Ф.Серегина, по мнению которой работа СМО не устраивает наших граждан, и другие выступающие, которые говорили о том, что СМО в нынешнем виде не несут в себе страховой риск. При повторном выступлении Л.Д. Попович привела данные о том, что 10 страховых компаний контролируют 81% всего страхового медицинского рынка. И хотя число жалоб пока относительно невелико, каждая жалоба обходится почти в 300 тысяч рублей. В результате она приходит к мнению, что в нынешнем виде систему ОМС сохранять нельзя. Все остальные выступающие в дальнейшем в той или иной степени повторяли ранее высказанные соображения. В самом конце председательствующий предложил провести голосование среди присутствующих о том, оставлять ли СМО или их вывести из системы ОМС. Как будто такие вопросы решаются голосованием. Осознав это, председатель, несмотря на большинство, проголосовавших против СМО, решил отложить вердикт, оставил вопрос открытым и предложил создать небольшую группу для подготовки соответствующего документа.
Таким образом, как представляется, Президентом РФ был справедливо поставлен вопрос о страховых принципах в системе ОМС: то ли они не нужны и от них следует отказаться, то ли к ним необходимо вернуться и восстановить (но, как?), поскольку очевидно, что медицинское страхование в стране так и не заработало, а осуществляется лишь оплата медицинской помощи, к тому же не лучшим и не эффективным путем. Это вопрос был адресован специалистам, однако экспертное сообщество упомянутого круглого стола не только не нашло ответа на этот вопрос, но и не смогло консолидироваться на более простой проблеме относительно целесообразности СМО в системе ОМС.
Каково же общее впечатление от знакомства со стенограммой заседания круглого стола ОНФ?
1. Обсуждалась лишь одна и, на мой взгляд, не самая значительная проблема ОМС, обсуждалась не предметно, бессистемно, без предшествующей подготовки для серьезного обсуждения. В результате даже предварительного решения не было вынесено.
2. Сама сущность медицинского страхования и страховые принципы, остались за пределами обсуждения. Они были неясны в самом начале обсуждения ОМС при подготовке первого законопроекта, когда споры велись вокруг размера страхового взноса, они непонятны многим и теперь. Так до сих пор и неясно, что делать с ОМС в нашей стране и какие у этой системы перспективы. А это главное, и большинством голосов не определяется. Возникает такой вопрос, чего больше — пользы или вреда нанесла система ОМС нашим гражданам, государственной и частной медицине?
3. На круглом столе практически ничего не было сказано о мировом опыте, о том, как в ряде стран развивается и совершенствуется ОМС и что из этого могло бы быть приемлемым или неприемлемым для нашей страны.
4. За обсуждением о полезности и бесполезности СМО только иногда вспоминали о тех, для кого это все было предназначено- о пациентах. Неплохо бы участникам круглого стола поинтересоваться результатами проведенных серьезных опросов мнений пациентов (и врачей) относительно ОМС в целом и СМО, в частности, а также удовлетворенностью пациентами медицинской помощью в условиях страхования.
5. Складывалось впечатление, что для отдельных участников круглого стола это был ликбез, что они заранее не подготовились, не прочитали все написанное по этому вопросу.
6. Опять же, как и ранее, не сделаны выводы из предшествующей модели здравоохранения, что там было негативного (от этого нужно избавляться) и что позитивного (это нужно сохранить, развить и использовать).
7. Ничего не говорилось о тех принципах, на которых должно базироваться российское здравоохранение, а это сейчас главное.
8. Ничего не говорилось, даже мельком, о перспективной модели охраны здоровья и оказания медицинской помощи с позиции пациентов и врачей, а не чиновников от медицины, к которой необходимо стремиться. Именно после ее определения и следует начинать разговор о различных деталях в здравоохранении, соизмеряя их с перспективной моделью.
Все это представлено в документе об основных направлениях Стратегии охраны здоровья населения РФ, подготовленном группой квалифицированных экспертов Комитета гражданских инициатив, и в нашей аналитической записке «Почему система ОМС полностью не подходит России?».
