Лекарство, вот это — действует, или нет? Даже при современном небывало высоком уровне экспериментальной оценки эффективности и безопасности ответить на этот вопрос бывает непросто.

Когда же речь идет о вмешательствах в системе здравоохранения, то там все еще сложнее. Сложнее измерить. И сложнее применить знания, поскольку влияние политики и прочих привходящих факторов сильнее и сложнее.

Например, ясно ведь, что России необходимо иметь для граждан обеспечение лекарствами при амбулаторном лечении. И даже «Стратегию лекарственного обеспечения» писали. Но по упомянутым причинам в ней ничего не оказалось про лекарственное обеспечение граждан. Привходящие интересы привели к тому, что там написано про поддержку фармпроизводства в основном.

Проходят годы. Делать что-то в этом направлении надо. И в качестве отмазки решили провести «пилоты». В русском языке это должно бы быть «опробованием». И, конечно, «попробовать» что-то не означает изучить, получить научные доказательства того, что оно, пробуемое, — правильное, нужное. Если бы пробованием можно было всё узнать, то никто бы и не делал современный анализ мочи. Так бы и пробовали, как 300 лет назад.

Однако, поскольку здравоохранением у нас руководят люди странные и имеющие странные пути в науке (списанные диссертации и проч.), то и решения принимаются «пилотированием». Самый известный пример последнего времени безумного «пилотирования» — это «пилотный проект» в здравоохранении. Тогда, если помните, в избранных регионах опробовали измененную систему финансирования. Добавили этим регионам денег и получили нужный эффект. Впрочем, вы напрасно будете искать — какой эффект. Итоги «пилотирования» остались за семью печатями.

С лекобеспечением регионы пытались набрать «в проект». Не получилось. Одна только Кировская область безответная согласилась. Да и то лишь как-то частично. На что согласилась? Так мы не знаем. Протокола «пилотирования» никто не обнародовал. (Возможно, что его вообще нет. Как не было никакого «Национального проекта «Здоровье»».) Наверное, поэтому объявить, что получены правильные результаты, так торопились, что сделали это уже через полгода после начала «пилотирования». Результаты объявлены восхитительными.

Вы скажете, и что из этого следует? Это же Россия, у нас всё и всегда так — что дышло, свое хождение имеет и искупается необязательностью, когда дождь смывает все следы. И будете правы.

Но дело в том, что все это наше дышло накладывается на реальные сложности системы, которые с трудом поддаются пониманию даже в методически строгих исследованиях.

На днях JAMA опубликовала статью, одну из многих, посвященных методам предотвращения повторных госпитализаций. Работали в системе американской Medicare. Применяли весь спектр методов — от индивидуального контроля над ведением каждого госпитализированного до отслеживания его лечения после госпитализации. Путем этих огромных усилий получили снижение повторных госпитализаций на 9% по сравнению с контрольными стационарами. Вроде бы неплохо, но далеко не то, что ожидали, и высокой ценой. Ведь в США потенциально предотвратимыми выглядят почти 1/4 всех повторных госпитализаций (опять таки — свежее исследование, когортное).

В другом исследовании, на этот раз в Бразилии, пытались улучшить результаты ведения больных в интенсивной терапии с помощью чек-листов и прочих инструментов обеспечения качества. Исследование тоже методически качественное — РКИ. Получили улучшение показателей процессов, а улучшения исходов лечения не получили. Между тем, пациентов было довольно много — почти 7 тыс., и изменения процессов значительные. Почему не изменились исходы? См. статью. Есть догадки…

Мы много можем узнать о том, как функционируют системы здравоохранения, из чтения чужих исследований. Но, имея нашу особенную систему здравоохранения, мы не можем быть уверены, что работающие в Бразилии или Чехии методы станут работать и у нас. Нам срочно необходимы высококачественные исследования нашей системы здравоохранения. До недавнего времени у нас было аж ЧЕТЫРЕ НИИ здравоохранения. Да и сейчас аж ДВА. И при этом у нас, насколько я знаю, не было проведено ни одного сколько-нибудь приемлемого по качеству сравнительного экспериментального исследования. Хоть чего-нибудь. В системе здравоохранения. Не говоря уже про РКИ.

Между тем Минздрав год за годом тратит немалые деньги на «научные исследования». В основном они идут на оплату аналитических отчетов, оправдывающих направления траты бюджетных денег. Ни один из этих отчетов о «науке» никогда не был рассекречен и выставлен в сети для ознакомления налогоплательщиков (сравните с Великобританией или США — там все эти отчеты выставлены в сети). Если из этих работ что-то и было опубликовано в виде статей, то никогда не упоминалось, что это — часть отчета о НИР, выполненного по заказу Минздрава.

Если в последнем — в отсутствии качественных сравнительных исследований — я ошибаюсь, дайте знать. Буду рад.

Василий Власов