Выпрыснутые из школ вчерашние школьники дымили на улицах сигаретами настолько много, что впечатлили сетевых комментаторов.
Я отношусь к их числу — оптимистичных комментаторов, которые замечают, как мало стало курящих среди продвинутых студентов. Но, получается, в целом в популяции российской снижение частоты курения происходит пока медленно. Очень медленно. А вот в США среди взрослых (старше 15) доля курящих снижается быстро, и достигла уже 15%. Заметим, снижение продолжается десятилетиями практически линейно, нет и признака выхода на новый уровень. Это, конечно, наиболее вероятная причина снижения забоелваемости в США и снижения онкологической смертности. Обратим внимание на то, что в США нет центров здоровья со смокелайзерами, как на Руси.
Но в онкологии США есть и другие замечательные перемены, которые нельзя не отметить. При раке простаты без метастазов (раннем) уже более половины мужчин выбирают не операцию и не химиотерапию, и не облучение даже, а наблюдение без вмешательства. Начало этому процессу перемен положили данные уже 40-летней устарелости шведского испытания, в котором было показано, что у мужчин старше 70 лет выжидательная тактика не приводит к сокращению продолжительности жизни по сравнению с активным лечением.
Потом пришла волна гипердиагностики, связаная со скринингом. Лишь в последние годы, в ужасе от бессмысленного лечения тысяч мужчин американцы опомнились, и с 2012 г. скрининг резко ограничили, снизилась и «заболеваемость» раком простаты. Напомним, что смертность от рака простаты и не повышалась. Невозможно не вспомнить развитие дел на Руси: в 2006 скрининг на рак простаты был введен в программу диспансеризации несмотря на сопротивление не только ОСДМ, но и главного онколога Чиссова. В результате мы получили волну «заболеваемости» раком простаты, которая и не думает спадать. Почему? Да потому, что несмотря на все усилия ОСДМ и присоединившихся к нам урологов (да, даже урологов) скрининг на рак простаты по-прежнему включен в программу диспансеризации, лишь чуть ограничен.
Еще одна новость из США. Общество американских клинических онкологов одобрило рекомендации по ведению случаев рака шейки матки. Особенность этих рекомендациий в том, что рассматривается не только наилучший способ ведения таких пациенток, но и варианты ведения при ограниченном доступе к средствам диагностики и лечения. Это чрезвычайно важный шаг, который в мировом сообществе разработчиков клинических рекомендаций многие хотели сделать, но так и не решились. Ничем закончились и разговоры у нас (про минимальные стандарты ведения, которые могут быть при возможности расширены). Главная причина, конечно, методическая: очень трудно составить приемлемый по объему набор вариантов ведения больного так, чтобы в каждом случае оптимизировался результат. У нас на Руси, конечно, имеет значение и фактор политики в её дурном понимании — никто не должен сомневаться в том, что всем всё в медицине доступно, надо лишь действовать по утвержденным «порядкам».
И тут есть основания для оптимизма: Российское онклогическое общество разработало свой набор клинических рекомендаций, в котором предусматривается два варианта ведения: минимальный и оптимальный. Не знаю, отмечены ли они за это начальством, но у нас им «ослы славу по нотам поют».
Для баланса: в США, несмотря на надежные сведения из сравнительных испытаний в пользу органосохраняющих операций, всё больше женщин выбирают мастэктомию (http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=2521020). Почему? Сложный вопрос… Но объяснение явно не сводится к оценке шансов на излечение. Привходящие культурные моменты, возможно, важнее.
Василий Власов
