Недавно я комментировал проблему с предоставлением больным редкими болезнями лекарств с недоказанной эффективностью и высокой ценой.Теперь обратите, пожалуйста, внимание на интересный текст Хильды Бастиан. Вот фрагмент, описывающий историю появления «доказательств» эффективности бета-интерферона при рассеянном склерозе:
To start: a tale of 2 trials of a drug for secondary progressive multiple sclerosis (SPMS) (interferon beta-1b). One started in Europe in 1994; the other got underway in the US and Canada in 1995. The European trial stopped 2 years early after interim results “gave clear evidence of efficacy. Treatment with interferon beta-1b delays sustained neurological deterioration” – the first treatment found to do that for SPMS.
So what then for the North American trial, still in its early stages? The knowledge base providing the ethical justification for their trial had shifted – and they had hundreds of people on placebos. The trial had a data monitoring committee (DMC). The DMC has the role of protecting participants against harm and making judgments about the data during a trial. (A DMC is also called a data and safety monitoring board (DSMB) or data monitoring and ethics committee (DMEC).)
The DMC looked at their data, and decided to keep going. They stopped early, too, in November 1999 – not because of benefit. Unfortunately, there was no benefit on delaying disability. They stopped early for futility – the belief that the outcome wasn’t going to change if they continued. (If you want to brush up on the basics of stopping trials early, I’ve written a primer over at Statistically Funny.)
Where did that leave people with SPMS? Despite 2 trials, the picture was murky. It took another big trial that didn’t stop early to be sure. According to a systematic review in 2011, the evidence that interferon beta-1b doesn’t work for SPMS is “conclusive” (PDF). (The drug is not approved for the indication of SPMS by the FDA.)
That time, the reason the first trial came to an exaggerated impression seemed to be the number of patients who might not have fully progressed to SPMS.
И, вот, представим, что мы получаем обращение больных РС к общественности помочь в получении доступа к глатирамера ацетату (ГА, http://www.recipe.ru/news/medpharm/patsientka-s-rasseyannym-sklerozom-napisala-petitsiyu-v-minzdrav). Первым движением будет нажать кнопку, поддержать. Но обратимся сначала к доказательствам эффективности препарата.
Обзор кокрановский 2014 (PMID: 25062935) – все РКИ, в которых сравнивали ГА с ИБ. ГА работает примерно так же, как ИБ. В том числе не найдено различий в важных для пациентов исходах/качестве жизни. В 2015 другие авторы повторили попытку и нашли, что в РКИ ГА и ИБ мало различаются (PMID: 25550414). Оптимистично авторы заключили, что оба препарата одинаково эффективны и их надо применять. Вообще-то их результат означает, что препараты одинаковы, и м.б. одинаково неэффективны.
В том же 2014 время другие авторы провели сетевой мета-анализ данных о различных лекарствах, разрешенных для лечения РС (PMID: 23957759). В этом анализе с помощью статистических приемов пытаются сравнить между собою препараты, которые не сравнивались друг с другом прямо в РКИ. Результат: не удается обнаружить разницы между лекарствами, включая ГА; обнаруженные малые различия несущественны для пациентов. Такой же мета-анализ кокрановских авторов (PMID: 26384035 ) показал, что только относительно длительности лечения менее 3 лет есть данные, да и то низкого качества. Доказательств влияния на прогрессирование заболевания по существу нет.
Годом ранее канадцы в интересах системы здравоохранения провели анализ разрешенных и новых лекарств (PMID:24279002). Данные исследований найдены плохие, только краткосрочные испытания, для части препаратов нет сравнения с плацебо, сведения о влиянии на качество жизни есть только в 2 РКИ. ГА по снижению частоты обострений схож с интерфероном. Естественно, все вызывают побочные эффекты, и тяжелые. Все РКИ выполнены производителями, соотвественно, веры им мало.
Получается, что лекарство примерно на 9 млн рублей больные хотят получить, несмотря на то, что полезность лечения сомнительна. Для системы здравоохранения это стоит примерно 6 миллиардов в год. Это не оценка, это — потрачено в 2014 Минздравом.
Василий Власов
