В апреле 2016 г. я выступал на конференции в Высшей школе экономики с таким докладом. Несмотря на то, что труды конференции доступны в сети… Выкладываю доклад тут.

В.В. Власов, Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» с. 379, книга 4

В быстро изменяющемся обществе вольно или невольно изменяются
все системы, в том числе формально неизменные. Системы здравоохране-ния, новые для мировой практики, чрезвычайно вариабельны и быстро из-меняются уже потому, что исторически находятся в юности, существуя менее века. Новое ускорение реформ в здравоохранении отмечается в последнее десятилетие ХХ в. Это объясняется не только быстрым развитием медицин-ских технологий, но и изменением в обществе фундаментальных представле-ний — о справедливости, ценности жизни, индивидуальной и общественной ответственности, солидарности, — публичностью политики, возрастающим участием общества в принятии решений национального масштаба.
Россия в силу своей исторической трансформации 1991 г. пришла к не-обходимости реформы системы здравоохранения (СЗ). Реформа нужна была, как принято считать, в первую очередь из-за накопившегося недофинан-сирования, которое (в силу трудностей начала переходного периода) стало столь же катастрофическим, как и в других гуманитарных областях (напри-мер образовании).
Другая проблема СЗ, известная специалистам и обществу в целом, —
проблема несправедливости, неравенства и несоответствия коммунисти-ческих обещаний реальному объему помощи, оказывавшейся населению.
Неравенство доступа к медицинской помощи было одним из важных двига-телей перестройки. Неравенство и необеспеченность, к сожалению, не были осмыслены как самостоятельные проблемы. Возобладало представление о том, что — по аналогии с демократизацией общества — улучшение финан-сирования и развитие рыночной экономики решат и проблемы финансиро-вания, и проблемы справедливости. Как показали последующие 25 лет, при-менительно и к жизни страны в целом, и к СЗ улучшение финансирования не является ни достаточным, ни основным при создании справедливой систе-мы. Второй важнейшей причиной сохранения СЗ в неизменном виде было сформировавшееся под влиянием советской пропаганды убеждение, что со-ветская СЗ — лучшая в мире, только недофинансированная. Это убеждение
значительной части врачебного сообщества и руководителей СЗ появляется и сейчас, особенно в моменты яркого проявления неспособности нынешней СЗ справиться с текущими вызовами. Конечно, последнее удивительно, по-скольку сведения о катастрофическом состоянии материально-технической
базы здравоохранения стали хорошо известны уже в конце 1980-х годов.
В начале 1990-х годов в стремлении создать поток финансирования (до-полнительно к скудным ресурсам, выделяемым на СЗ) была сформирована параллельная система финансирования через обязательное медицинское страхование (ОМС). Почти немедленно государственное (включая регио-нальное) финансирование СЗ сократилось, и полезный эффект — улучше-ние финансирования — был в лучшем случае кратковременным. Важней-ший элемент системы ОМС — финансирование из региональных бюджетов
взносов за неработающее население — никогда не был реализован во всем объеме. Его финансирование с января 2015 г. должно было стать полным и неизбежным для региональных бюджетов, но, как видится сейчас, все-таки не станет. Эта почти неизбежная трагедия 2015 г. может быть связана с кризисными процессами последних лет, но критический взгляд на предыдущие 20 лет должен поставить под сомнение эту связь.

Само ОМС никогда не было страхованием, это лишь механизм распределения средств, собранных цен-трализованно когда-то в виде взносов, а когда-то и в виде налогов. Существуя формально как внебюджетный фонд, ОМС пополняется из бюджета и отдает деньги в бюджет по оперативным решениям правительства или зако-нодателя и даже финансирует проекты, не относящиеся к медицинской по-мощи. Иными словами, усложненная система финансирования не стала ни-чем новым, а продолжила существование в качестве фрагмента или придатка бюджетного механизма. Поэтому она не могла стать и не стала финансовым
рычагом изменений СЗ.
Ввиду очевидных и значительных дефектов СЗ, доставшейся России от коммунистического прошлого, в 1990-е годы был развернут ряд проектов по разработке реформы СЗ. Нередко слова «реформа здравоохранения» присут-ствовали даже в их названиях. Они, однако, были в основном нацелены на восполнение дефицита в оснащении медицинских учреждений-бенефициа-ров. Расходование тех кредитов на закупку оборудования наложило отпе-чаток на реализацию всех последующих попыток улучшить ситуацию в СЗ.
С 2000 г., когда ошибочность создания финансирования СЗ через ОМС была уже очевидной, реформа СЗ могла бы быть разработана благодаря устрем-лениям к стратегическому планированию. Реформа СЗ как приоритет была определена поручением президента; правда, термин «реформа» здесь уже не
был использован. Все усилия оказались направленными на решение проблем финансирования через ряд квазивертикальных проектов, решающих узко-специальные задачи и не влияющих на развитие самой СЗ.
«Дополнительное лекарственное обеспечение», «дополнительная диспан-серизация трудоспособного населения», «детская диспансеризация», «дополни-тельное страхование» и подобные идеи до сих пор наиболее точно описывают планируемые и реализуемые изменения в здравоохранении. Часть из них — про-сто эвфемизмы (никакого «основного лекарственного обеспечения», к которо-му могло бы прилагаться «дополнительное», не существует), другие отражают реальные устремления добавить к СЗ отдельные элементы, способные, как предполагается, ее улучшить. Такими частными изменениями стали, напри-мер, строительство «центров высоких технологий» в регионах страны, разви-тие функциональной сети больниц, оказывающих помощь пострадавшим на
дорогах. Акцент на «вертикальных» проектах канализировал дополнитель-ные средства и оставил основу инфраструктуры СЗ, в особенности первич-ную медицинскую помощь, в бедственном состоянии.
Низкое качество разработки проектов по монетизации льгот, в том чис-ле «дополнительного лекарственного обеспечения», создало впечатление о невозможности принятия реформ населением страны, и термин «реформа здравоохранения» не использовался. Его заменяли эвфемизмы «повышение структурной эффективности», «конкретизация гарантий», «модернизация здравоохранения», «национальный проект “Здоровье”», «пилотные проек-ты». Разработка планов развития СЗ оформлялась в виде планов развития, «дорожных карт» и «стратегий», обычно не содержавших стратегических предложений, как, например, проект «Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период», обсуждаемый с конца 2014 г., или «Стратегия лекарственного обеспечения населения», принятая
в 2013 г. и не содержащая планов по введению лекарственного обеспечения.
В целом вместо реформирования СЗ в последние 20 лет улучшалось ее финансирование и развивались средства экономического поощрения ор-ганизаций и работников СЗ. Относительные объемы поощрения достигли своего апофеоза в виде «эффективного контракта» и уникальной оплаты тру-да медицинских работников, в которой до 70% составляют поощрительные выплаты. В виде показателей эффективности СЗ в 2000–2008 гг. выступали
нараставшие объемы израсходованных бюджетных и страховых средств, на-правленных в СЗ. В 2008–2010 гг., по мере нарастания третьей волны приро-ста продолжительности жизни, их сменяют улучшавшиеся демографические показатели. И те и другие имеют косвенное отношение к реальным характе-ристикам работы СЗ.
Наивная идея об улучшении СЗ с помощью финансовых инструмен-тов легла в основу переработки основных законов, посвященных здраво-охранению. Именно поэтому первым был принят закон об ОМС (№ 326-ФЗ, 2010 г.), разрабатывавшийся по крайней мере с 2004 г., и уже под него, с учетом заданных в нем решений и сроков, были приняты закон о здравоохра-нении (№ 323-ФЗ, 2011 г.) и о лекарствах (№ 61-ФЗ, 2010 г.). Предполага-лось, что через предписывающие порядок (порядки) и содержание помощи (стандарты) документы СЗ будет реализовывать «правильные» процессы в согласовании с финансированием, когда оно достигнет «соответствующего» уровня, предполагавшегося первоначально к 2012 г. Расчеты этого уровня, соответствующего заданным стандартам, никогда не были обнародованы.
Лишь в 2013 г. происходит фактический (но не юридический) отказ от «стандартов» как документов, предписывающих содержание медицинской помо-щи, и их заменяют необязательные, но этим и удобные для врачей клиниче-ские рекомендации.
Эти тактические маневры не решают проблем СЗ, как предсуществую-щих, так и возникающих в связи с реализацией идеи улучшения СЗ с помо-щью финансовых инструментов. Согласно законодательству, посвященному здравоохранению и ОМС, с 2015 г. финансирование СЗ должно осуществ-ляться через канал ОМС (одноканально) и в соответствии с планами быть достаточным. Предполагавшегося уровня финансирования достичь не уда-лось, и, так же как в 1992 г., было принято решение о специальном финан-сировании национальных медицинских центров из федерального бюджета («высокие технологии»); также в конце 2014 г. и в 2015 г. принимаются реше-ния, освободившие эти центры от необходимости выполнять закон наряду с другими медицинскими учреждениями. В 2015 г. срочно, постфактум, принимается поправка к Закону № 323-ФЗ, позволяющая финансировать некую
«апробацию» новых методов лечения в федеральных центрах, выводящая их из-под контроля качества и предоставляющая им дополнительное финанси-рование. В 2010–2015 гг. принимается множество оперативных решений по-добного рода.
Среди показателей структуры и процессов российской СЗ ее важней-шей особенностью является значительная доля помощи, оказываемой в больницах, и соответственно большое число больничных коек по сравнению со странами, имеющими более качественные СЗ. Это различие отражает не только локализацию процессов помощи, но и традиции советской системы,
недоразвитость системы социального обеспечения, ортодоксальную струк-туру больниц и соответственно коечного фонда и многое другое.

Начиная с 1990-х годов в стране идут процессы закрытия медицинских учреждений, прежде всего на селе, где вследствие низкой плотности населения нагруз-ка на одного медицинского работника, на койку в стационаре была самой низкой и где соответственно затраты на оказание помощи одному больно-му были наиболее высокими. Акушерские койки до конца 1990-х годов не
сокращаются — идеологический пресс держит их, заполняет без нужды госпитализируемыми беременными. В 2000–2012 гг. этот процесс сокращения числа больничных коек протекал быстрее, чем, например, 30 лет назад в Ве-ликобритании. Важно, что этот процесс способствует сокращению непроиз-водительных расходов. Никаких структурных и функциональных преобразований в СЗ при этом не происходит. Прирост числа социальных коек, коек
долечивания, паллиативных коек незначителен. Учреждения первичной медицинской помощи остаются недоукомплектованными, недофинансиро-ванными и плохо оснащенными.
Сокращение учреждений здравоохранения было особенно значитель-ным на селе. Например, в Красноярском крае почти не осталось врачебных участков с численностью приписанного к ним населения менее 1700 человек. При плотности населения 1,21 человек на 1 кв. км это означает, что сред-няя обслуживаемая площадь участка составляет более 1400 кв. км. Если же
учесть, что треть населения края живет в краевом центре, то за его пределами средняя площадь участка превышает 2000 кв. км. Неравномерность заселе-ния российских пространств несколько смягчает эту проблему, но решать-ся приемлемо она может только при дифференциации размеров участков и установлении их разумного размера. Сегодня в городах почти не осталось
участков с рекомендованной Минздравом России численностью прикреп-ленного населения 1700 человек, она стала минимальной вследствие дей-ствия предложенных федеральным центром индикаторов. На этом примере видно, что рационализация привела не только к более эффективному расхо-дованию средств, но и к углублению неравенства и ухудшению доступности
помощи для наиболее уязвимых групп населения.
Предписанный переход на финансирование через ОМС и экономи-ческий кризис, надвигающиеся неотвратимо, заставили и большие города, в том числе Москву, в 2014 г. начать сокращение больничных коек, прежде всего потому, что это — самя большая часть расходов (схожие процессы происходят в школах, детских садах и т.д.). Скорость и объемы сокращения уже не могли быть компенсированы перераспределением работников. В преддве-рии 2015 г. это вызвало резкое недовольство населения и вернуло в обиход термин «реформа», отсутствовавший в общественном официальном слово-употреблении в течение последних 15 лет. «Реформе» были приписаны за-крытие больниц, которые руководители СЗ с лукавством упорно называли оптимизацией. В действительности в 2014 г. было остро осознано перерас-пределение бюджетных расходов в ущерб здравоохранению и невозможность
получить желаемое увеличение сборов в ОМС. Соответственно процессы сокращения инфраструктуры СЗ ускорились. Они контрастировали со значительными расходами на оснащение и ремонт учреждений, понесенными в предшествующие годы — иногда тех же, что закрывались в 2014 г.
Точку зрения федерального минздрава на происходящие процессы можно выразить так: СЗ развивается динамично, ее финансирование нарастает, качество помощи улучшается, состояние здоровья населения улучшается.
В действительности СЗ структурно и функционально не развивается, в том числе потому, что цели ее реформирования не ставились. Формулировавшие-ся же цели, например, увеличение численности населения, не соответствуют возможностям СЗ настолько, что с таким же успехом наступление лета мож-но было бы увязывать с проведенной диспансеризацией.
Безусловным приоритетом для СЗ является увеличение объемов фи-нансирования. Вместе с тем экономический кризис России 2014 г. ставит страну перед выбором: продолжать сохранять советскую систему, хорошо приспособ ленную к предоставлению минимальной помощи, или реформи-ровать ее с тем, чтобы при доступном финансировании оказывать макси-мальные объемы высококачественной помощи — наиболее затратно эффек-тивной. Обсуждение необходимости «финансового наполнения программы
госгарантий» не может продолжаться всерьез просто потому, что в стране в ближайшие десятилетия не может появиться средств, даже приближенно со-ответствующих заявляемым «гарантиям». Инициация еще одной «модерни-зации» без сформулированных целей или еще одного «национального про-екта», у которого нет проекта (хотя бы как у «Продовольственной программы
СССР» 1982 г.), даже при условии насколько-то увеличенных бюджетных ассигнований не может изменить траектории развития СЗ.
Нужна реформа. Реальная причина консервации советской СЗ — политическая. Реформа СЗ в России не состоялась потому, что не были поставлены вопросы о несправедливости этой системы.
Формирование повестки изменений в системе социальной и медицин-ской помощи должно обсуждаться с учеными, работниками и клиентами системы. Последние одновременно являются владельцами системы через отчуждаемые у них средства. Недопустимо принятие решений способом, продемонстрированным московским правительством в 2014 г.:

* приглашенная иностранная компания в атмосфере секретности разрабатывает план, наличие которого отрицается до утечки от некоего «Сноудена»;

*когда же выясняется, что план есть, правительство обещает его раскрыть, но не раскрывает;

*ознакомившиеся с планом эксперты называют его непрофессиональным, но правительство продолжает его реализовывать.

Ключевым элементом реформы СЗ должно стать признание законом
ограниченности средств в СЗ и невозможности получения в перспективе средств, достаточных для выполнения «стандартов». Для формирования до-стойной СЗ не хватает экономических «настроек» — система нуждается в изменении структуры и функций для достижения максимально возможной в реальных условиях степени удовлетворения потребностей граждан в меди-цинской помощи.
Из этого вытекают важнейшие следствия, в том числе:
  невозможность гарантировать гражданам неограниченные объемы помощи в виде государственных гарантий бесплатного предоставления ви-дов медицинской помощи;
  рациональный отказ от имитационной «страховой модели» финансирования СЗ в виде ОМС;
  создание системы лекарственного обеспечения граждан, включая амбулаторное лечение;
  институционализация оценки медицинских технологий с целью фор-мирования пакета помощи, включая лекарственную, финансируемую из общественных средств;
  перемещение финансирования и полномочий в первичную медицинскую помощь, развиваемую как экономичная система, основанная на моде-ли семейного врача;
  развитие полномочий и ответственности врача, ныне прозябающего в виде наемного технического работника государственной фабрики.
Лишь отказ от ОМС — задача краткосрочная и техническая. Все остальные (и многие не упомянутые здесь) требуют интенсивного обсуждения в обществе, поскольку затрагивают фундаментальные представления народа о справедливости и общественных обязательствах. Столь же долго, сколь долго
откладывается обсуждение этих важнейших вопросов, не будет признана необходимость и возможность реформы СЗ