Зима уже на исходе, и только сейчас в руки врачей попадают два документа: клинические рекомендации (КР) по лечению гриппа у детей и КР по лечению простуды (ОРВИ, конечно, у авторов написано «ОРВИ») у детей.
В январе мы имели сомнительное удовольствие ознакомиться с КР по лечению гриппа у взрослых, подготовленными группой авторов, ассоциированных с Институтом гриппа, и вполне научно не обоснованных, равно как и выглядящих написанными в интересах авторов и неназванных спонсоров.
Отличие этих двух документов в том, что их в основном готовили другие люди и роль МЗ выглядит уже по-другому: в конце текста обозначено: «Минздрав России 2016». Что это должно означать – загадка, поскольку утверждены КР по гриппу Межрегиональной общественной организацией «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО); Международной общественной организацией «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням», а КР по простуде — Союзом педиатров России. Вообще-то этого достаточно для того, чтобы дальше их не читать, потому что КР должны быть разработаны междисциплинарными рабочими группами. Без семейных врачей/участковых терапевтов подобные КР нельзя разрабатывать. Однако русские академики презирают «поликлинических врачей», иначе невозможно объяснить, почему их систематически игнорируют. Семейные врачи даже себе выбрали президентом Ассоциации семейных врачей академика (И. Денисова). Но и это не спасает. Игнор.
Итак, сначала ГРИПП.
В худших новых традициях КР открывает обширный список сокращений (52 термина!), после чего идут термины и определения (24 абзаца), что придает незабываемое ощущение псевдонаучности. Пардон, ассоциация с псевдонаучностью гомеопатии тут отдалённая. Но иначе трудно оценить приведение в этих КР определение «заболевания» и «состояния». Можно лишь удивляться, почему авторы не дали определения «одышке» и «артериальному давлению». После этого идет краткая информация на 7 страницах (это про GISN, шифт, ассортацию и дрифт), прежде чем читатель добирается до, казалось бы, первого практически важного раздела – о тяжести заболевания.
И там он, естественно, — писали-то академики, а не докторишки из поликлиники — не находит про тяжесть заболевания у амбулиторных больных, а только лишь про госпитализированных. В таких словах: «Среднетяжелая степень тяжести, доминирующая в 86-90% случаев среди госпитализированных пациентов, характеризуется повышением температуры тела…». Когда врач дочитает далее про то, что «Для гриппа характерны острое начало среди полного здоровья, высокая стойкая лихорадка с первых часов заболевания, выраженные симптомы интоксикации … Нередко имеет место развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания», он точно решит, что эти КР – не про его пациентов. И не ошибётся, потому что, если он воспользуется этими КР для того чтобы лечить своих больных, последним будет плохо.
Каждая позиция украшается заклинаниями (этого МЗ добился) про Уровень убедительности рекомендаций и Уровень достоверности доказательств. Но каждая из позиций бессодержательна. Вот самое простое:
«Рекомендован осмотр кожных покровов и слизистой полости рта.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарии:Необходимо обратить внимание на бледность кожных покровов, холодные конечности, проявление озноба при повышении температуры, гиперемию слизистой ротоглотки, появление геморрагической энантемы верхнего неба, петехиальной сыпи на коже лица, туловища, конечностей не обильной мелкой, возможно ее появление на лице после рвоты, носовых кровотечений.»
Обратите внимание, читатель, авторы рекомендуют смотреть и выявлять, но не поясняют – зачем. А ведь из результатов осмотра должны вытекать действия. В этом смысл рекомендаций. Дальше – хуже. В следующем разделе по лабораторной диагностике «Рекомендовано проведение клинического анализа крови с исследованием лейкоцитарной формулы, СРБ, прокальцетонина… При тяжелой степени тяжести …Повышение … прокальцитонина>2 стандартных отклонений от нормы». И что из этого следует? Что без анализа прокальцитонина лечить нельзя? Что тяжелая форма, ладно, пусть будет как у авторов «тяжелой степени тяжести» не может быть выявлена без прокальцитонина? Случай ведения больного без прокальцитонина будет не оплачен в больнице?
И так страница за страницей.
Естественно, в разделе «лечение» мы находим и Тамифлю, и весь набор, включая «имидазолилэтанамидпентандиовой кислоты» (авторы так и пишут, право). Интересно, что составители КР говорят критически об эффективности противовирусной терапии только применительно к старому доброму ремантадину. Про все остальные кагоцелы-интерфероны — рекомендуют.
При описании симптоматической терапии КР не предупреждают об опасности применения аспирина и не указывают на неэффективность комбинированных симптоматических средств у детей до 5 лет. Зато рекомендована «антиоксидантная терапия».
Вероятно, производители Эргоферона, не упомянутого в этих КР, окажутся глубже в аду, чем составители данных КР, но ручаться не могу.
В новых КР теперь помещают «Критерии оценки качества медицинской помощи». Участковым педиатрам и семейным врачам, которые лечат абсолютное большинство таких больных, будет интересно узнать, что для того, чтобы не быть оштрафованным за плохое оказание помощи (хорошо, не получить сниженную премию), нужно каждому больному делать «…молекулярно-биологическое или серологическое исследование крови для выявления вируса гриппа не позднее 72 часов от момента поступления в стационар при подозрении на грипп». Ах да, это же про стационар. А что же основной массе больных? Может быть, вот это: «Проведена противовирусная терапия этиотропными препаратами не позднее 24 часов от момента постановки диагноза». Так ли она обязательна при легком течении? Относится ли это к амбулаторным пациентам? Из текста вы этого не узнаете.
Поскольку МЗ создал схему КР, составители ей следовали и поместили в текст «Информация для пациентов». Это было бы хорошо, но… вот выдержки: «Грипп вызывается РНК-содержащими вирусами, относящимися к семейству Orthomyxoviridae, род Influenzavirus, включающий вирусы гриппа типов A, B и C. Грипп обычно начинается …после кратковременного (1-2 часа) продромального периода с характерным преобладанием интоксикационного синдрома над синдромом поражения респираторного тракта … Интоксикационный синдром в первый день болезни доминирует над катаральным синдромом. … Характерна умеренная гиперемия с синюшным оттенком дужек, зернистость и инъекция сосудов на мягком небе, задней стенке глотки. Возможны носовые кровотечения, мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии на слизистой оболочке рото- и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктив, примесь крови в рвотных массах, мокроте, гематурия и т.д.» То-то ткачиха Ульянова овладеет этим текстом и хорошо поможет своему ребенку…
ОРВИ
КР по ОРВИ у детей построены по тому общему плану, который рекомендован МЗ и вполне адекватен. Эти составляли в Союзе педиатров России. Среди составителей доминируют профессора и академики, но есть и мало остепененные «члены Союза педиатров», что дает основания надеяться на адекватность КР жизни.
И действительно, в данном тексте вводные замечания и определения занимают вполне разумный объём. Я замечу лишь, что напрасно в списке терминов отсутствует современный термин «гриппоподобное заболевание».
Диагностика описана по рекомендованной схеме, но отличается простотой изложения и регулярным указанием на то, какой группе больных надо какой анализ делать, а какой – не надо. Именно так: в этих КР содержатся рекомендации кому и чего делать не надо. В КР по гриппу, рецензированных выше, такого вообще нет.
Однако, когда мы подходим к рекомендациям по лечению, мы обнаруживаем… Тамифлю. Правда, оказывается, что эта терапия рекомендована при гриппе. Зачем ее надо было помещать в самый том раздела терапия, можно только догадываться. Тамифлю и вакцинация против гриппа оказываются упомянутыми и в разделе «профилактика», что будит подозрения.
Вообще раздел «лечение» в этих КР радикально отличается от всего, написанного в последние годы под видом КР применительно к гриппу и простуде. Он начинается с утверждения «ОРВИ — наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.» Эта линия на ограничение фармакотерапии прослеживается последовательно.
Почти до конца. Там даже написано, что иммуномодуляторы не рекомендуется использовать. Но одновременно: «Детям старше 6 мес. с рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей рекомендуется применение бактериальных лизатов». Потом написано, что «доказательная база у них не велика». Сторонник теории заговора вынужден будет догадаться, что Кагоцел не упоминается, потому что авторам кагоцельщики совсем не занесли, а производители «лизатов» занесли, но мало. Но мы как разумные люди (по самооценке) предположим, что авторы просто были непоследовательны в построении рациональных рекомендаций по фармакотерапии и профилактике.
Раздел профилактики включает использование паливизумаба для профилактики РС-вирусной инфекции у недозрелых новорождённых. Препарат имеет доказательства эффективности, впрочем, весьма умеренной, но стоит очень дорого. Его продвижение на совести составителей, многие из которых известны своей ролью в продвижении дорогих и малоэффективных вакцин в календарь и подобными подвигами. Вместе с тем, надо иметь в виду, что Минздрав до сих пор не выработал политики в отношение учета цены препарата/вмешательства при разработке КР и ПГГ. В этой тени резвятся многие лоббисты и опинюки.
Раздел информации для пациентов написан доходчиво и объективно.
Автор настоящего комментария является членом Общественного совета при МЗ РФ, поэтому воздерживался от использования обсценной лексики, даже перечитал комментарий и прокравшиеся выражения удалил. Вместе с тем, некоторые выражения могут показаться парламентариям слишком дискуссионными, за что автор приносит последним свои заблаговременные извинения. Но также у членов критически настроенного сообщества сторонников доказательной медицины может возникнуть подозрение в моей аффилированности с МЗ, помешавшей объективному рассмотрению данных КР. В таком случае прошу коллег высказаться.
Василий Власов
