В марте журнал Annals of Internal Medicine опубликовал клинические рекомендации Американской коллегии врачей (ACP) и Американской академии семейных врачей (AAFP) «Фармакотерапия артериальной гипертонии с высокими и низкими целевыми уровнями АД у пациентов 60 лет и старше» (doi:10.7326/M16-1785). В этом же номере журнала размещены систематический обзор и мета-анализ, на которых эти рекомендации основаны. В кратком изложении они сводятся к трем рекомендациям, каждой из которых дана оценка по системе градация доказательности GRADE.
Рекомендация 1: С целью снижения риска мозгового инсульта, коронарных событий и смерти лечение артериальной гипертонии у пациентов 60 лет и старше следует начинать при систолическом артериальным давлении (САД) 150 мм рт. ст. и выше, стремясь к целевым уровням САД менее 150 мм рт. ст. (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
У пациентов этой возрастной категории более агрессивное лечение артериальной гипертонии с меньшими целевыми уровнями САД не дает существенных преимуществ в плане снижения риска инсульта, коронарных событий и смерти от ССЗ.
Рекомендация 2: У пациентов 60 лет и старше, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, рекомендуется начинать или интенсифицировать проводимое ранее лечение с целью поддержания САД менее 140 мм рт. ст. (слабая рекомендация, среднее качество доказательств). У пожилых пациентов, имеющих в анамнезе инсульт или транзиторную ишемическую атаку, поддержание САД в диапазоне от 130 до 140 мм рт. ст. снижает частоту рецидивов инсульта по сравнению с лечением с более высокими целевыми уровнями САД.
Рекомендация 3: Для снижения риска инсульта и коронарных событий у пациентов 60 лет и старше с высоким сердечно-сосудистым риском рекомендуется начинать или интенсифицировать проводимое ранее лечение с целевыми уровнями САД менее 140 мм рт. ст. (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).
Как правило, сердечно-сосудистый риск оценивается как высокий при наличии у пациентов сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, хронической болезни почек со скоростью клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин / 1,73 м2, метаболического синдромам (абдоминальное ожирение, гипертония, диабет и дислипидемия) и старческого возраста.
Врачам рекомендуется оценивать сердечно-сосудистый риск у каждого пациента индивидуально и периодически обсуждать потенциальные плюсы и минусы выбора специфических целевых уровней АД с разъяснением баланса пользы и вреда от более низких (ниже 140/90 мм рт. ст.) целевых уровней САД. Здесь имеется в виду, что снижение риска смерти и сердечно-сосудистых событий при более низких целевых уровнях САД сопровождается повышением риска осложнений фармакотерапии (гипотензия, коллапс, снижение скорости клубочковой фильтрации, острая почечная недостаточность).
Напомним, что в действующих российских клинических рекомендациях «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» (2013) целевым для пациентов с АГ является уровень САД < 140 мм рт. ст. независимо от возраста.
В новых рекомендациях отмечается необходимость надежной диагностики артериальной гипертонии и рекомендуется перед назначением лечения или изменением его плана убедиться в точности полученных значений АД.
В связи с этим хотелось бы напомнить о том, что в России, как и в других странах, суточное мониторирование АД проводится только по показаниям. В то же время в Великобритании с 2011 г. Национальными рекомендациями по лечению артериальной гипертонии оно признается основным методом её диагностики и требуется для подтверждения диагноза во всех случаях выявления САД более 140 мм рт. ст. Важно, что суточное мониторирование АД в 25% случаев исключает диагноз артериальной гипертонии, установленный обычным измерением. В результате круг лиц, подвергаемых лечению антигипертензивными препаратами, существенно сужается. Есть исследования, подтверждающие экономическую эффективность такой практики.
Внедрение такого подхода к диагностике артериальной гипертонии в России позволило бы Минздраву честно и с пользой для населения улучшить статистику сердечно-сосудистых заболеваний, снизить затраты на лечение и ограничить вред от гипердиагностики гипертонии.
Обеспечение поликлиник необходимым для этого оборудованием было бы намного более разумным использованием ограниченных ресурсов здравоохранения, чем открытие в них кабинетов спортивной медицины, введение должности врачей-диетологов, создание центров здоровья и т.д.
Валерий Аксёнов
