В смысле – какой иммунитет «крепче»: у переболевшего или вакцинированного? Ответ «вообще» — у переболевшего. А при COVID-19?

Получить ответ на этот вопрос в строгом сравнительном испытании сложно. В идеале, для проверки преимущества вакцинного иммунитета надо провести очень большое рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) эффективности вакцины среди нескольких десятков тысяч непереболевших COVID-19. Часть из них получали бы вакцину, а часть плацебо. В результате у вакцинированных можно наблюдать, насколько реже возникает заболевание по сравнению с получившими плацебо (это будет оценка эффективности вакцины против плацебо). У получивших плацебо можно наблюдать заболевания и, затем, повторные заболевания. Сравнение частоты повторных заболеваний у получивших плацебо и частоты заболеваний у вакцинированных даст ответ на вопрос о силе и длительности иммунитета после вакцинации в сравнении с иммунитетом после заболевания. Видимо, такое исследование никто никогда не проведет – оно слишком трудно и вскоре не останется на Земле популяций, где было бы достаточно много непривитых и непереболевших людей.

Поэтому следует рассмотреть накопившиеся к настоящему времени аргументы за и против преимущества вакцинного иммунитета, полученные в менее строгих исследованиях. В международной научной медицинской литературе при упоминании преимуществ вакцинного иммунитета обычно ссылаются на два исследования, проведенные в США.

Первое из них представляет собой исследование дизайна случай-контроль (ИСК или CCS), в котором оценивали связь между вакцинацией и повторным заражением SARS-CoV-2 в штате Кентукки в период с мая по июнь 2021 года среди лиц, ранее инфицированных SARS-CoV-2 в 2020 году[1]. Случаями «инфекции» были случаи положительного ПЦР или теста на антигены у ранее переболевших. Контролями были переболевшие в 2020, у которых затем не было выявлено «инфекции». У переболевших не вакцинированных участников шансы такой инфекции (повторной) были в 2,34 раза выше по сравнению с теми, кто переболел, а потом был еще вакцинирован. Ключевая проблема этого исследования заключается в том, что в нем совершенно не учитывался клинический аспект инфицирования. Не известно, какая часть случаев и контролей имели бессимптомную инфекцию, сколько участников было госпитализировано и т.д. Если большинство участников были бессимптомными или малосимптомными, то повышенный риск заражения вряд ли имеет клиническое значение. Наконец, тестирование не имело сплошного характера, и поэтому возможно смещение в связи с избирательным тестированием.

Таким образом, это исследование не отвечает на вопрос о том, что лучше – естественный или вакцинный иммунитет. Оно даже мало дает знания о том, что добавляет вакцинация переболевших COVID-19 к естественной защите от тяжелой болезни и смерти.

Во втором исследовании изучали частоту лабораторно подтвержденного COVID-19 среди лиц, госпитализированных по поводу COVID-19-подобного заболевания среди взрослых в возрасте >18 лет, у которых предыдущая инфекция или вакцинация произошли за 90-179 дней до госпитализации[2]. Скорректированные шансы лабораторно подтвержденного COVID-19 среди переболевших, но не вакцинированных оказались 5,49 раз выше, чем среди полностью вакцинированных мРНК вакциной и ранее не имевших зарегистрированной инфекции. Главная проблема этого исследования та же, что и в первом – ничего не сообщается о клинически значимых показателях (необходимость в кислороде, ИВЛ, летальность), что ставит под вопрос вывод авторов о преимуществе вакцинного иммунитета перед естественным. Отношение шансов до внесения статистических поправок (сырое) было 1,77. Положительный ПЦР при госпитализации был лишь у 5,6% включенных в исследование.

Интересно, что оба эти исследования опубликованы в журнале Morbidity and Mortality Weekly Report, издаваемом Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (СВС), которые и до публикации этих исследований проводили политику отрицания естественного иммунитета в виде предписаний о вакцинации (vaccine mandate) без учета перенесенного COVID-19.

В конце сентября 2021 г. группа врачей-членов Конгресса США, обратилась к директору CDC с коллективным письмом, призывающим  признать естественный иммунитет. Законодатели заявили, что растущее число предписаний о вакцинации, игнорирующих естественный иммунитет, может привести к нехватке рабочей силы, поскольку людей увольняют за отсутствие прививок.

Обсервационные исследования, проведенные в разных странах мира, показали, что естественный иммунитет высокоэффективен – значительно снижает риск повторного заражения. Например, по данным исследования почти 13 500 пациентов в Италии, повторные инфекции были крайне редкими[3]. В Дании исследователи проанализировали  данные более полумиллиона человек, имевших и не имевших в прошлом положительные результаты теста на SARS-CoV-2. Результаты исследования показали, что эффективность защиты от повторного заражения составила более 80%[4].

О риске повторного заболевания сообщается в докладе, подготовленном Национальной статистической службой Великобритании совместно с Оксфордским университетом. По состоянию на 30 мая 2021 года в Англии на протяжении всей пандемии было выявлено 15893 возможных повторных заражений SARS-CoV-2 из почти 4 миллионов человек с подтвержденным инфицированием. Это эквивалентно повторному заражению примерно в 0,4% случаев. Причем эти 15893 случая считаются повторными условно, т.к. секвенирование генома коронавирусов у этих пациентов не проводилось, и нельзя исключить, что у части из них это была та же самая исходная инфекция[5].

В исследовании израильских авторов сравнивалась заболеваемость дельта-вариантом COVID-19 после вакцинации вакциной Pfizer и после перенесенной инфекции[6]. Частота госпитализации у вакцинированных была в 6,7 раз выше, чем у переболевших. Случаев смерти, связанных с COVID-19, не было ни среди тех, ни среди других.

Однако наибольший интерес вызывает раздел исследования, в котором сравнивали заболеваемость среди перенесших COVID-19, и теми, кто перенес COVID-19 и потом был вакцинирован одной дозой вакцины Pfizer.

По расчетам авторов, риск заболеть у переболевших привитых оказался в 2 раза меньше, чем у переболевших, но не вакцинированных [отношение шансов 0,53 (95% ДИ от 0,3 до 0,92)]. Однако, если представить эти результаты не в относительном, а в абсолютном выражении, то выясняется, что вакцинация снижает риск повторного заболевания с 16 на 10000 до 11 на 10000 (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Абсолютный риск повторного заболевания у привитых и не привитых пациентов, ранее перенесших COVID-19

Суммируя вышесказанное, можно сказать, что в настоящее время не существует научных доказательств того, что вакцинный иммунитет обеспечивает лучшую иммунную защиту от тяжелой формы COVID-19 и смерти, чем естественный иммунитет, приобретенный в результате заболевания. Можно полагать, что естественный иммунитет обеспечивает, как минимум, не меньшую и более длительную защиту. Вакцинация переболевших увеличивает защиту от нового заболевания, но незначительно.

Следует иметь в виду, что все описанные выше исследования относятся к обсервационным исследованиям, у которых уровень достоверности доказательств ниже, чем у доказательств, полученных в рандомизированных клинических испытаниях. Но лучшие исследования еще предстоит провести.

Добавим, что эффективность от ревакцинации (повторной вакцинации) — это другой вопрос. Ответ на него будет разным в зависимости от того, о какой вакцине идет речь. Применительно к вакцинам на основе аденовирусного вектора нет ясности, действительно ли повторная вакцинация препаратом на основе того же аденовируса эффективна, т.е. существенно увеличивает иммунитет. Соображения о том, что после первичной вакцинации организм выработает иммунитет к вирусу-вектору и будет его блокировать, не лишены оснований.

В. Аксенов, В. Власов

[1] Сavanaugh, A. M., Spicer, K. B., Thoroughman, D., Glick, C., & Winter, K. (2021). Reduced Risk of Reinfection with SARS-CoV-2 After COVID-19 Vaccination — Kentucky, May–June 2021. In MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report (Vol. 70, Issue 32, pp. 1081–1083). Centers for Disease Control MMWR Office. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7032e1

[2] Bozio CH, Grannis SJ, Naleway AL, et al. Laboratory-Confirmed COVID-19 Among Adults Hospitalized with COVID-19–Like Illness with Infection-Induced or mRNA Vaccine-Induced SARS-CoV-2 Immunity — Nine States, January–September 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 29 October 2021. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7044e1

[3]Vitale, Josè, et al., «Assessment of SARS-CoV-2 Reinfection 1 Year After Primary Infection in a Population in Lombardy, Italy,» JAMA internal medicine (2021), doi:10.1001/jamainternmed.2021.2959.

[4]Hansen, Christian Holm, et al., «Assessment of protection against reinfection with SARS-CoV-2 among 4 million PCR-tested individuals in Denmark in 2020: a population-level observational study,» The Lancet 397.10280 (2021): 1204-1212, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00575-4.

[5]https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/articles/coronaviruscovid19infectionsurveytechnicalarticleanalysisofreinfectionsofcovid19/june2021

[6] Gazit, S., Shlezinger, R., Perez, et al. (2021). Comparing SARS-CoV-2 natural immunity to vaccine-induced immunity: reinfections versus breakthrough infections. Cold Spring Harbor Laboratory. https://doi.org/10.1101/2021.08.24.21262415