В. Власов, январь 2021

Этот текст с подведением итогов эпидемии в 2020 г. по независящим от редактора обстоятельствам не был своевременно опубликован. Однако, он кажется важным и сейчас, по прошествии еще одного года, итоги которого надо подводить отдельно

ВВВ

Эпидемиологи повторяют, что с человечеством обязательно случится беда – большая убийственная эпидемия, вероятно респираторной (передаваемой по воздуху) инфекции; неизвестно лишь, когда это будет. Эта шутка стала особенно популярной после эпидемии птичьего гриппа 2003 г. Особенностью той эпидемии было то, что она не состоялась: убийственный новый вариант вируса так и не приобрел опаснейшего свойства передаваться от человека к человеку. Он, однако, продолжает поражать людей в странах Юго-Восточной Азии, и приобретение им свойства распространяться между людьми не исключено. В опасении этого международное сообщество предприняло множество усилий по подготовке к возможной эпидемии. Ведущую роль в подготовке играла, конечно, Всемирная организация здравоохранения. Но ее рекомендации в значительной мере учитывались национальными правительствами. Некоторые из принятых решений оказались ошибочными. Например, были закуплены и складированы большие запасы оселтамивира (Тамифлю), поскольку препарат тогда казался единственным действенным средством лечения гриппа и срочной его профилактики. Теперь мы знаем, что он практически бесполезен для этих целей, да и активность закупленного чистого действующего вещества вряд ли сохранилась.

Главные действия были предприняты на национальном уровне во многих странах. В Южной Корее, Сингапуре были расширены возможности оказания помощи при инфекционных заболеваниях, включая, например, создание дополнительных палат с отрицательным давлением. В микроскопическом Сингапуре количество коек в таких палатах более, чем в 100 раз превышает количество в России. В ряде стран, в том числе в США, были приняты законы, предусматривающие финансирование программ подготовки к эпидемии, заблаговременное установление порядка принятия упрощенных решений в период эпидемии, по аналогии с периодом войны. В США даже были выделены средства на разработку и производство запаса аппаратов для искусственной вентиляции легких, впрочем, эта программа не принесла заметных результатов к 2020 году. В России никаких мер по подготовке к эпидемии не было предпринято, более того, годы после 2005 отмечены самым активным сокращением мощностей системы здравоохранения. Игнорирование научных рекомендаций было и остается главной проблемой.

Возникновение эпидемии в Китае не удивило никого, поскольку Китай и Юго-Восточная Азия последние десятилетия систематически становятся источниками глобальных инфекционных проблем. Удивительно, что этот простой факт высветил старую, неизбывную проблему понимания людьми мира. Озабоченные массы обратили внимание на то, что вирус поражает только китайцев. Из этого мгновенно родилась теория искусственного характера вируса, созданного как «генетическое оружие» против китайцев. Ученые-популяризаторы объясняли, что болеют сплошь китайцы потому, что дело происходит в Китае, где почти все – китайцы. Это объяснение не находило понимания почти совсем. Только распространение эпидемии на другие страны сместило идею «генетического оружия» в тень. Стоило массам задуматься над загадочным происхождением вируса, как идея его искусственности вышла на первый план. Важным и доступным всем доказательством искусственности вируса стал тот факт, что вирус был идентифицирован и впервые изучен в институте армии Китая, занимающемся биологическими проблемами и находящимся там, где эпидемия возникла. Простая мысль о том, что вирус только и мог быть изучен и распознан в специализированной вирусологической организации до сих пор не воспринята вполне. Мысль о вирусе, как генетическом оружии позднее возродили в новом облике китайские пропагандисты, запустившие слух о том, что вирус против китайцев могли завезти в Вухань американские военные, участвовавшие в соревнованиях в 2019 г. На этом фоне большие научные достижения и провалы были недостаточно отмечены обществом.

С одной стороны, современная биологическая наука оказалась настолько продвинутой в своих методах, что за считанные недели структура РНК вируса была расшифрована и стала доступна мировому сообществу. На ее основе стали готовить диагностические тесты и разрабатывать вакцины. Вирусологи с того времени накопили огромную коллекцию вариантов вируса, который назвали SARS-CoV-2. Прогресс с профилактикой и лечением болезни, вызываемой этим вирусом (COVID-19), оказался значительно меньше. Лишь поверхностному взгляду кажется, что молекулярная структура вируса определяет его свойства. В действительности то, что воспринимается как действие вируса есть результат взаимодействия с человеком, более того – с обществом. И тут человечество проявило себя… как обычно.

Эпидемиология предложила миру свои несовершенные инструменты, и они были восприняты с благодарностью. Тысячи профессионалов и домохозяек бросились строить статистические модели. Им было невдомек, что основным свойством эпидемиологических данных является их приблизительность. Хороший эпидемиолог тот, кто умеет держать себя в руках и не доверять качеству данных, особенно государственной статистике. Особенно – китайской. Именно она лежала в основе моделей, строившихся вплоть до апреля. Полезным свойством этого массового моделирования было привлечение внимания правительств к перспективе катастрофической заболеваемости и смертности, проявляющихся, в частности, в несоответствии возможностей медицинских организаций возросшим потребностям. Это самая яркая из возможных картина несостоятельности государства. Поэтому в большинстве стран были предприняты значительные усилия по сдерживанию распространения эпидемии (containment). Вполне разумно разъединить людей, чтобы замедлить распространение инфекции, сгладить пик заболеваемости. Пусть в итоге количестве жертв будет тем же, но удастся избежать значительной перегрузки системы здравоохранения. Разъединение граждан и закрытие производств, городов и стран (lockdown) стали правилом.

Одним из немногих видных специалистов, выступивших с предупреждением против агрессивного способа действий, был Джон Иоаннидис (для справки, Хирш 202). Именно он предъявил эпидемиологическому сообществу и человечеству очевидный факт: действия предпринимаются на основе плохих, недостаточных сведений. Предпринимаемые правительствами действия несут побочные эффекты (бедность, безработица, экономический кризис, сокращение помощи при других заболеваниях, кроме COVID-19), которые могут быть хуже, чем COVID-19. Неадекватные реальности действия большинства правительств были связаны с тем, что при отсутствии понимания болезни опасность ее, размер урона от болезни преувеличивались и оправдывали таким образом почти любые действия. Все правительства к маю все же восприняли необходимость балансировать вред эпидемии и вред противоэпидемических мер, но удивительным образом злобные нападки на Джона Иоаннидиса продолжаются. Впрочем, он дал этому новый повод, углубившись в проблему оценки заболеваемости и тестирования.

Для подавляющего большинства не имеющих эпидемиологического образования людей кажется очевидной идея выявления и изоляции людей, инфицированных SARS-CoV-2, с целью предотвращения распространения инфекции. В действительности это совсем не просто, даже сложно до невозможности. Объектом изоляции должен выступать человек, отвечающий некоторым критериям, их называют стандартным определением случая. Первоначально это определение включало повышенную температуру тела, кашель, и недавнее путешествие в Китай. И это было изначально неверно, поскольку уже в январе вирус был распространен по всему миру. Но об этом тогда не знали, и с энтузиазмом взялись за использование только что разработанных тестов на вирус. Эти тесты в пробах, взятых у человека, выявляют фрагменты рибонуклеиновой кислоты вируса, их называют ПЦР-тестами. Появление этих тестов совершило революцию в диагностике инфекционных болезней в конце 20 века. Ожидалось, что и сейчас ПЦР-диагностика окажется небывало эффективной. Все оказалось не так. По причинам внелабораторным (взятие пробы, ее транспортировка и хранение и т.д.) и лабораторным (несовершенство технологии, загрязнение лабораторий и т.д.) ПЦР -тесты оказались очень плохи. Хороший диагностический тест дает (пример) положительный результат у 90% больных, а у здоровых в 90% дает отрицательный. Если речь идет об обычной диагностике, когда вероятность болезни у пациента близка к 50%, это означает, что из 50 больных положительный результат дадут 45, не будут выявлены только 5. Из 50 здоровых (больных другой инфекцией) положительный результат, ложный будет только у 5. Врачей обычно такая ситуация устраивает, ибо из 50 пациентов с положительным результатом 45 действительно больны. Это хорошая надежность диагноза.

Но в ситуации выявления инфицированных в популяции (населении) все выглядит другим образом. Из 1000 человек инфицированы только 10. Из них положительный результат будет у 9. Но из 990 здоровых положительных результатов будет 0.1*990=99. В итоге абсолютное большинство лиц с положительными результатами – здоровые люди. В начальном периоде эпидемии, когда выполняется еще мало тестов, это не выглядит катастрофой. Вспомните истории массового заточения в российские больницы здоровых людей по результатам тестов в феврале-марте. Но по мере расширения тестирования ситуация становится очевидно неуправляемой. Грязный секрет состоял в том, что, видимо, тесты, использовавшиеся до мая 2020 г. давали положительный результат лишь у половины больных, и почти у половины здоровых людей. Вы легко можете повторить предыдущие вычисления, и придете к выводу о полной бесполезности тестирования такими средствами.

Ситуацию усугубляло то, что до апреля в России использовался в основном тест производства института «Вектор», результаты которого приходили через неделю и более, когда уже не имели значения ни для лечения больного, ни для поиска источников заражения. Поэтому в апреле в Москве было принято решение, которое большинству нормальных людей кажется очевидным, но, да, оно было принято только в апреле: диагноз болезни COVID-19 больному ставят на основе клинической картины, подкрепленной данными компьютерной томографии. ПЦР-тест является дополнительным лабораторным инструментом диагностики. Если бы медицинская практика в России была в руках профессионально независимых врачей, они, конечно же, так же, как их итальянские и американские коллеги действовали именно так – ставили бы клинический, а не «лабораторный» диагноз. Более того, врачи в период эпидемии рассматривали бы все пневмонии как пневмонии COVID-19, и всякую простуду как легкий случай COVID-19. Но в России врачи – наемные работники государства, и их работа бюрократически зарегулирована: нет анализа – нет диагноза. Эта зарегулированность имеет скрытый смысл. Например, если условием выплаты компенсации семье умершего врача является положительный анализ, то правило установления диагноза экономит бюджетные средства.

Важным инструментом бюрократического регулирования врачебной работы являются клинические рекомендации. В период эпидемии Минздрав России утвердил «Методические рекомендации», обновляя их по мере изменения ситуации. Изменение ситуации от месяца к месяцу было очень большим. Прежде всего, не дожидаясь каких-либо одобрений министерства, ряд фармацевтических компаний заявили, что их продукты помогают при лечении COVID-19. Эти заявления не всегда были совсем беспочвенными. Например, Арбидол был заблаговременно перерегистрирован как средство, помогающее при лечении коронавирусной инфекции. Для этого не было клинических оснований, но формально Минздрав России это подтвердил, и до 2020 года эта причуда никого не волновала. Соответственно, компания Отисифарм объявила Арбидол средством лечения COVID-19. Только Федеральная антимонопольная служба встала на защиту потребителей – больных, запретив необоснованную рекламу – необоснованную применительно к COVID-19. Министерство здравоохранения России, управление здравоохранения Москвы создали ряд рекомендательных документов, в которых врачам предписывалось использовать массу лекарств, эффективность и безопасность которых при COVID-19 никогда не была доказана. Наиболее простым объяснением проникновения в рекомендации, например, гомеопатических препаратов, является коррупция, но важным стимулом было и остается отсутствие эффективных противовирусных средств. Весь мир ждет эффективного средства, и первыми эти ожидания удовлетворяют мошенники. Наиболее ярким примером мошенничества в исследованиях лекарств для COVID-19 было опубликование в двух ведущих журналах статей, обобщающих опыт применения популярного препарата – гидроксихлорохина – сразу в ряде стран. Вскоре выяснилось, что авторы статей ссылались на собственную базу данных, которая, видимо, просто не существовала. Статьи были отозваны, но этот почти анекдотический случай указывает на то, насколько упало качество науки, качество журнального рецензирования в период давящей нужды в прорывных исследованиях.

Страстное желание человечества получать научные открытия скорее привело к тому, что расцвела небывалая до того в медицине практика опубликования научных статей в виде препринтов, т.е. до научного рецензирования и критической оценки редакциями. Журналы также торопятся опубликовать статьи с новыми результатами как можно быстрее. Это приводит к ошибкам, исправляемым последующими ретракциями. Однако, за несколько месяцев после такой публикации исследования низкого качества, оказываются подвергнуты ненужному и даже вредному лечению миллионы людей во всем мире. Так именно произошло с гидроксихлорохином. Эмоциональный накал переживаний в связи с эпидемией сделал использование средств индивидуальной защиты – вопрос технический – политическим и моральным. Весной в Дании было проведено единственное до сих пор испытание эффективности ношения лицевых масок для зашиты от COVID-19. Его авторы не пошли по пути обнародования препринта, и их статья в течение четырех месяцев отклонялась ведущими медицинскими журналами прежде, чем нашла публикатора. Единственной и очевидной причиной такой задержки являлась цензура по соображениям противоречия содержания статьи общепринятой точке зрения на ношение масок как важное и эффективное средство защиты.

Поныне нет ни одного лекарства, имеющего выраженную активность против вируса SARS-CoV-2, и лишь немного лекарств, имеющих умеренную эффективность при лечении осложнений COVID-19, прежде всего – поражения легких. Естественно, в этих условиях во всем мире проводился поиск не только новых веществ, перспективных в лечении COVID-19, но, прежде всего, изучались возможности лекарств, уже испытанных для подобных целей. В результате миллионы людей во всем мире подверглись лечению токсичными препаратами, применяемыми для лечения СПИДа, противомалярийными препаратами, антибиотиками. Если первые стали выходить из массового применения уже в апреле, вторые – в июле (но не в России), то широкое применение антибиотиков продолжается до сих пор. Возможно, что эффективного противовирусного средства, активного против SARS-CoV-2, в ближайшие годы не удастся создать. Во всяком случае, единственный препарат, действие которого считалось доказанным весной – ремдесивир – имеет очень ограниченную эффективность. Одобренный для лечения COVID-19 в России фавипиравир имеет также весьма сомнительные доказательства эффективности и заведомо опасен побочными эффектами. Не оправдались надежды на использование плазмы переболевших людей для терапии. Это означает, что по-прежнему решающую роль в улучшении результатов лечения тяжелых случаев болезни (к счастью, мы знаем уже, что так протекает болезнь лишь у небольшой доли заболевших) будет играть совершенствование ведения, улучшение респираторной поддержки, профилактика диссеминированного внутрисосудистого свертывания и тромбоэмболии, разработка технологий реабилитации. В этой, клинической, области предстоит сделать еще очень много. Болезнь медленно открывает свои страшные секреты, и разработка способов ведения больных, тиражирование позитивного опыта лишь медленно улучшают результаты лечения. Только к лету стало ясно, что в некоторых тяжелых и среднетяжелых случаях завершение острого периода болезни не означает окончание страданий. Некоторые реконвалесценты (переболевшие) на длительный, пока непонятный по длительности срок, оказываются поражены физически и ментально. Возможно, что при продолжающейся эпидемии количество таких людей, страдающих хронически/долго, будет накапливаться, и бремя болезни будет нарастать и трансформироваться. Только к январю 2021 года стало примерно понятно, что повторные заболевания через полгода-год событие не исключительное и, значит, по крайней мере у части переболевших иммунитет формируется нестойкий.

Многие эпидемиологи в январе 2020 высказывали надежду на то, что вирус SARS-CoV-2 может повести себя в человеческой популяции так, как это происходило с его предшественниками – быстро потеряет способность поражать людей. Увы, этого не произошло. Возможность исчезновения вируса из человеческой популяции все еще не исключена, но маловероятна. Большинство сегодня, от эпидемиологов до школьников готовится к тому, что вирус будет циркулировать наряду с другими коронавирусами и вирусами гриппа, будут появляться все новые варианты вируса, некоторые – более заразные и более убийственные. В связи с этой перспективой еще в январе 2020 стала популярной гипотеза коллективного иммунитета (herd immunity). Она проста: если в популяции много людей переболели и приобрели иммунитет, то вирус не может в такой популяции распространяться. Или может распространяться, но больных будет мало. Оптимисты предполагали, что вскоре появятся тесты на антитела к вирусу, появляющиеся в крови у переболевших людей. Эти тесты позволят выяснить, как много в популяции переболевших, значит, иммунных. Несмотря на то, что эти тесты доступны уже с апреля, их качество столь низко, точнее неизвестно, что трудно судить об истинной доле населения, приобретшей иммунитет. О том, достаточна ли эта доля для сокращения циркуляции вируса, можно будет узнать только тогда, когда циркуляция сократится. Массовая вакцинация безусловно увеличит долю людей, защищенных от заболевания вакцинальным иммунитетом, но пока нет доказательств того, что вакцинация населения замедляет распространение вируса.

Идея коллективного иммунитета могла бы стать одной из основ вырабатывающегося способа противодействия эпидемии. Но она расколола мир: надеющиеся на возникновение коллективного иммунитета были заклеймены как человеконенавистники, и правительства многих стран не без колебаний опять и опять объявляют локдауны. Они разрушают производство, общественные связи, но очевидно пока являются единственной надеждой сдержать заболеваемость, не перегрузить больницы, продержаться до массовой вакцинации.

Неожиданно, но задним числом понятным образом, пандемия COVID-19 сопровождается значительным снижением заболеваемости многими инфекциями – от гриппа до сифилиса. Это важный побочный результат разъединения людей. Он дает основания для более оптимистичной оценки возможностей человечества поставить под контроль, по крайней мере, некоторые инфекции.

Новые подъемы заболеваемости в большинстве стран осенью 2020 года не заставили себя ждать. Ожидание вакцины стало напряженным. Надежды на нее возлагали уже в январе. Действительно, на основе биологических, генетических данных конструировать вакцину было возможно уже тогда. Проблема заключается в том, что теоретическое конструирование и даже микропроизводство в лаборатории еще не дают вакцины. Необходимы последовательные этапы испытания вакцины с целью доказать, что промышленно произведенный препарат действительно защищает от заражения и безопасен. Трезво считающие деньги фармацевтические компании объявили, что ожидать вакцины ранее 2021 года нереалистично, но вступили в соревнование. За вакцину, рынок и прибыли. Кандидатные вакцины запустили в производство и испытания с надеждой на появление проверенной вакцины в начале 2021. Страны, имеющие свое производство вакцин и его не имеющие, заключали с фармкомпаниями заблаговременные договоры, обещая закупить огромные объемы вакцины в случае, если будет доказана ее эффективность и безопасность. Важной частью этих договоров является положение об ограничении ответственности. Действительно – вакцина разрабатывается в общественных интересах и испытывается быстро, в упрощенном порядке. Соответственно, за возможный вред от ее применения производитель отвечать не должен. Эта ситуация, конечно, подталкивает все стороны – правительства, производителей, общество к «срезанию углов» в стремлении к общему благу, ускорению, удешевлению процесса. Процесс разработки вакцин везде финансировался из общественных средств, а производители получили почти неограниченный рынок и перспективу почти неограниченных прибылей.

Наиболее ярким примером упрощений при разработке вакцины является российская разработка, пафосно названная СПУТНИК-V. Полную дозу вакцины в проведенном испытании получили только 20 человек молодого возраста. Никакие результаты этого эксперимента, который объявлен испытанием второй фазы, не были обнародованы до августа. Публикация результатов в виде статьи больше подняла вопросов, чем дала ответов. Тем не менее, вакцина получила одобрение Минздрава России, и уже в сентябре готовилась массовая вакцинация. Предполагалось, что она будет неким образом проходить параллельно с «пострегистрационными» испытаниями, дизайн которых был объявлен только в сентябре. В ноябре стало понятно, что испытание вакцины останавливается по непонятным причинам. Одновременно в стране развертывалась вакцинация, названная массовой, но до конца года охватившая только несколько десятков тысяч человек. Объявленные по предварительным итогам испытания показатели эффективности вакцины дали основания для ее перерегистрации на 2021 год. Испытание фактически прервали в декабре.

Это – плохая наука, и негодность ее в этой сфере угрожает здоровью миллионов людей непосредственно. Стратегически важно, что до сих пор не было сделано ни одной эффективной вакцины против коронавирусов, а технология, которая применяется для разработки вакцин во многих проектах, в том числе в проекте Спутник-V, т.н. векторная, еще ни разу не приводила к разработке вакцины для человека, испытанной успешно. Поэтому доброкачественные испытания новых вакцин критически важны. Ряд производителей вакцин в Европе и США удержались от попытки зарегистрировать свои вакцины по результатам 1-2 фаз испытаний, и сделали это лишь в ноябре-декабре, на основании предварительных результатов испытаний 3 фазы. Этим было достигнуто большее доверие к вакцинам, и к концу года в Великобритании, США вакцинированы уже сотни тысяч людей. Впрочем, недоверие населения к противоковидным вакцинам очень распространено, и это, видимо, создаст более широкие проблемы для вакцинопрофилактики.

Эпидемия не завершена. Она долго будет с нами. Это небывалое событие в новейшей истории человечества. В нем причудливо сплелись восхитительные возможности современной биологии, героизм и традиционная научность медицины, предрассудки, статистические заблуждения, фальсификация научных данных, коррупция, политические махинации, достойное человеческое поведение и преступления с холодным расчетом. Испытания для человечества, обществ, для системы образования, для качества научной деятельности в 2020 вступили в новую, ранее невиданную фазу.

Добавление от января 2021
https://www.spiked-online.com/2022/01/04/the-madness-of-following-the-covid-models/