Наше внимание было привлечено недавно к рекомендациям, подготавливаемым под руководством Минздрава. Увы, без методического основания. Поэтому предъявленный нам материал, хоть и не 2013 года, представляет интерес, как пример результата, который с неизбежностью будет получен при таком подходе.

В отличие от других газет, Медицинская (МГ) даже публикует статьи, с очевидностью не отражающие политику Минздрава или некую «точку зрения редакции». Публикуемые в МГ медицинские тексты, большАя часть которых носят образовательный характер, призваны дать читателю-врачу глоток новых знаний в обеденный перерыв или в трамвае по пути на работу. Беда в том, что статьи эти не проходят требовательного профессионального рецензирования, и зачастую несут сведения неверные или устаревшие, или рекламного свойства, искаженные стремлением авторов продать препарат. В МГ тоже таких статей немало, но с упорством, достойным лучшего применения, редакция МГ отказывалась в прошлом рассматривать присылаемые возражения. Так не были опубликованы аргументированные возражения продавцам интерферонов для лечения рассеянного склероза. Недавно нам с большим трудом удалось опубликовать возражения питерской продавщице «жидкой свинины».

Поскольку спорность или ложность рекомендаций не всегда очевидны, мы рассмотрим статью «Профилактика желчнокаменной болезни» (А. Запруднов, Л. Харитонова, МГ №91 от 24 ноября 2000). Вскоре на нашем сайте появится аналогичная статья о рекомендациях по лечению рассеянного склероза, игнорируемая редакцией МГ.

Применительно к желчнокаменной болезни наша задача облегчается двумя обстоятельствами. 1. Авторы взялись писать о том, что по большому счету не известно. 2. Недавно Датский институт оценки медицинских технологий выпустил монографию Лечение пациентов с желчными камнями: оценка технологий (T. Jorgensen. Treatment of gallstone patients: A health technology assessment. National Institute of Public Health/Danish Institute for Health Technology Assessment, 2000.- 256 p.) У Института есть сайт с обилием информации (http://www.dihta.dk), а сам Институт известен высоким качеством выполняемых работ по оценке медицинских технологий. Итак, у нас на руках есть отличный «вторичный» текст, который позволит нам не просто прочитать утверждения (типа «не ешьте говядины, в ней холестерин»), а узнать, чем они обоснованы. Но сначала – выжимка из рекомендаций Запруднова-Харитоновой

Наши о профилактике

Честно признавая, что «неустановленность этиологии болезни не позволяет воздействовать на причинные факторы», авторы весь свой текст строят именно на патофизиологических соображениях, никак не подкрепляя их сведениями об эффективности предлагаемых мероприятий. Профилактику логично делят на 1-2-3

Первичная

Здоровый образ жизни. Надо рождаться от здоровых благополучных родителей и у вас меньше вероятность иметь камни в пузыре. Подкрепляется это общими словами – от образа жизни, дескать, 40-50 процентов от всего нашего здоровья – от желудочно-кишечного тракта. Такого рода цифрами манипулируют нередко. Много раз уже объясняли миру, что это оценки свойства вполне ненаучного. Ан нет… Но что из этого следует?

А) надо вскармливать детей женским молоком

Б) рационально, сбалансированно питаться (т.е. всего понемногу, избегая однообразного питания)

В) меньше съедать пищи, богатой холестерином (потроха, яйца).

Г) меньше съедать пищи, богатой насыщенными жирными кислотами (животный жир, цельномолочные продукты)

Д) больше съедать пищи, богатой растительными волокнами (зерновые, зелень)

Е) больше съедать пищи, богатой антиоксидантами (цитрусовые, смородина, перец…)

Ж) есть регулярно, в спокойной обстановке

З) трудиться по графику, дома и в школе

Трудно возразить что-нибудь против таких рекомендаций. Они совершенно неспецифические, т.е. практически не имеют отношения к холелитиазу, точно то же рекомендуется любителями ЗОЖ (здорового образа жизни), например, для профилактики ишемической болезни сердца. Как всегда бывает с любителями ЗОЖ, их рекомендации избыточны. Так в число продуктов, богатых холестерином, занесены вареные колбасы и копчености. Это неверно. Нет обилия холестерина в копченом сале и в копченой свинине, которая обычно ассоциируется у наших соотечественников с «копченостями», мало холестерина и в большинстве сортов вареных колбас.

Заключается раздел словами: «велика роль государства в сохранении экологии… Невозможно оценить необходимость всеобъемлющей борьбы с курением, алкоголизмом, токсикоманиями…». Именно так и написано! Не верите – проверьте.

Вторичная

Надо болезнь рано обнаружить, даже при отсутствии симптомов, и осуществить необходимое лечение. Для этого нужен скрининг, который дорог. Приводится, как пример, только ультразвуковое исследование. Ультрасонография позволяет «констатировать конкременты» при отсутствии симптомов. Обнаружение камней или «осадка (сладжа)» в пузыре требует особого внимания. «Такие дети должны относиться к группе риска, они нуждаются в динамическом врачебном контроле с использованием биохимических и инструментальных методов исследования». Правда, авторы не говорят, какими методами и зачем: что делать, если песок исчезнет или его количество увеличится и т.д.

Третичная

Т.е. когда болезнь есть, но надо предотвратить «ухудшение заболевания» (так и написано!). Правда, авторы не говорят нам, где начинается болезнь, т.е. где просто «конкременты», а где «болезнь», и где профилактика вторичная кончается, а начинается третичная.

«Третичная профилактика по существу совпадает с лечением», но включает все, входящее в первичную и вторичную профилактику. «Несмотря на высокую эффективность современных хирургических методов лечения желчнокаменной болезни, у детей, хотя и значительно реже по сравнению со взрослыми, приходится считаться с возможностью послеоперационных осложнений». Вероятно, этой фразой авторы хотели сказать, что у детей осложнения операций встречаются реже, чем у взрослых, и с этим надо считаться.

Датчане об оценке технологий в лечении холелитиаза

Величина расходов, связанных с лечением холелитиаза и нетрудоспособностью огромна.

Поэтому профилактика была бы нужна. Беда в том, что проверенных средств профилактики мало. Пожалуй, единственное, что позволяет ожидать существенного снижения риска образования камней, это прием желчных кислот в период интенсивного снижения массы тела. К сожалению, и это не проверено в долгосрочных клинических испытаниях. Яйца и другие холестеринсодержащие продукты НЕ влияют существенно на частоту возникновения камней или осложнения.

Вторичная профилактика в форме профилактической холецистэктомии при бессимптомных камнях не может быть рекомендована.

С наибольшим риском камнеобразования сталкиваются женщины в период беременности. Вероятно, необходим их скрининг с последующим неинвазивным разрушением (ударной волной) или растворением камней. Впрочем, эта стратегия также еще не исследована достаточно. Прежде всего потому, что частота возникновения проблем у носителей камней невелика – не более 4% в год.

В мире делается слишком много холецистэктомий. Поскольку естественное течение холелитиаза относительно мирное, оправдано консервативное его ведение.

При неосложненном процессе существует три метода операции: лапароскопический, минилапаротомия, традиционная открытая лапаротомия.

С точки зрения избавления пациента от боли эти методы не различаются.

По срокам госпитализации и восстановления первые два способа одинаковы, и лишь второй, вероятно, связан с удлинением госпитализации и восстановления.

Лапароскопическая техника связана с учащением поражений желчного протока, более дорогая и требует более длительной подготовки специалистов.

Не известно, какой из «миниметодов» предпочитают пациенты.

В этом свете минилапаротомия предстает более привлекательной, чем лапароскопическая операция. Если последнюю все же иметь в виду, то такого рода вмешательства надо концентрировать в небольшом числе специализированных центров.

У тяжело больных людей вместо холецистэктомии ограничиваются лишь удалением камней или даже их растворением с помощью препаратов (например, желчных кислот). У половины людей камни не возникают вновь. Поскольку почти у всех людей удаление пузыря сопровождается болями и диспепсией (поносами), необходима оценка правильности лечебной стратегии, нацеленной на удаление пузыря, а не камней.

У части пациентов возникают боли, подобные тем, что были от камней, когда камней нет. Тактика ведения таких пациентов не разработана, можно лишь рекомендовать углубленное обследование в надежде на то, что вероятная причина будет найдена.

Острый холецистит

При неосложненном остром оперировать лучше в течение первых 7-10 дней после начала симптомов, нежели в более поздние сроки. Если этот срок пропущен, надо ждать спокойного периода.

Ультразвуковой дренаж пузыря подходит для пациентов, риск операции у которых по критериям общего состояния повышен. В дальнейшем такие пациенты должно вести, как имеющих неосложненную болезнь. Полезность ультразвукового дренирования у пациентов, которым предстоит операция, не исследована.

Камни в желчном протоке

Исследовать их можно эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ESCP) или магниторезонансной компьютерной томографией (MRC). Полезность MRC еще не установлена, хотя выглядит привлекательной и не столь травматична, как ESCP. Последняя применяется все чаще и чаще, но оправданность этого увлечения еще предстоит оценить. Установлено все же, что до операции надо устанавливать, нуждается ли действительно пациент в исследовании желчного протока таким способом, и не делать ESCP всем пациентам ни в коем случае.

При страдании, связанном с камнем в общем протоке, рекомендуется ESCP со сфинктеротомией и удалением камня. Вместе с тем, преимущества по сравнению с лапаротомией еще предстоит доказать в испытаниях.

Поскольку после эндоскопического удаления камня из протока камни в пузыре возникают редко, удаление пузыря при успешном освобождении протока не рекомендуется.

Лапароскопическое удаление камня из протока не рекомендуется.

Для осложненных камней выбрать лучшую технологию не представляется возможным.

Каменный панкреатит

Риск возобновления велик. При умеренной тяжести страдания рекомендуется консервативное ведение с тщательным наблюдением. Еще до выписки пациенту следует предлагать холецистэктомию.

Если есть признаки обструкции холедоха, показана сфинктеротомия.

При тяжелой форме лечения с доказанной полезностью и преимуществами сравнительно с другими – нет. Нужны испытания.

Если сделана сфинктеротомия, то удаление пузыря показано только при наличии симптомов или осложнений камней в пузыре.

Заключение

Как видим, всеобъемлющий анализ, проведенный датскими специалистами, сильно отличается от того, что рекомендуют московские. В части, касающейся профилактики, мы видим у москвичей то, что нередко встречается в старомодных текстах – при отсутствии обоснований море рекомендаций, при отсутствии научных сведений – безграничное вмешательство в жизнь пациента.

В. Власов, В. Аксенов