В НГ опубликовали мой коммент про разработку стратегии для здравоохранения

Но мне кажется, что мой исходный, неотредактированный текст был лучше. Вот он

Наше здравоохранение и его возможное будущее

Василий Власов, доктор медицинских наук, профессор Высшей школы экономики

В День Космонавтики состоялись два заметных для здравоохранения события. В Доме Правительства собрались руководители федеральных медицинских организаций и региональные руководители здравоохранения и социальной сферы на расширенное заседание коллегии Минздрава, подводившее итоги 2016 г. Эти итоги оказались восхитительны, и, если бы О. Голодец во вступительном слове не указала на ряд проблем, ожидающих решения, то, возможно, участники заседания только и запомнили его продолжительность 4,5 часа без перерыва. Позднее в Высшей школе экономики в рамках ее «Апрельской конференции» собрались специалисты здравоохранения от студентов-отличников до Л. Печатникова и И. Каграманяна. Тут разговор был более серьёзный и направленный в будущее. С. Шишкин из ВШЭ представил доклад «Здравоохранение: современное состояние и возможные сценарии развития». Этот материал отражает текущую работу коллектива экспертов для «Центра стратегических разработок». Доклад доступен на сайте конференции. Я сам внес некоторый вклад в эту работу, что, надеюсь, не лишает меня объективности в настоящем рассказе.

Авторы доклада не уделяют много внимания текущему состоянию российского здравоохранения, поскольку они сами знают его хорошо и предполагают, что читатели доклада не обольщаются. Для читателей понятно, что не процентами от ВВП измеряется финансирование медицинской помощи, а деньгами: в сравнительных ценах на 2014 г. на душу населения в России 958 долларов США, а в Западной Европе – 3100 в год. Но некоторые достижения представлены авторами доклада так, что читатель может упустить важное. Да, в 2000-2012 годах финансирование здравоохранения выросло в 2,3 раза. Только вот выросло оно к 2006 г. лишь до уровня 1991 года. А с 22013 г. стало снижаться. Более того, большая часть новых средств здравоохранения фактически были потрачены на вертикальные проекты, строительство «центров» и «томографы», а финансирование собственно медицинской помощи выросло незначительно, что легко увидеть пациенту в поликлинике. Важно, отмечает доклад, что не только объемы финансирования недостаточны, неудовлетворительны структура и функция системы финансирования. В результате даже имеющиеся средства используются неэффективно.

Доклад касается проблемы лекарственного обеспечения в стране и причудливого ценообразования на лекарства, но не ставит прямо самый важный вопрос: стране необходимо скорейшее введение бесплатного лекарственного обеспечения всех граждан при амбулаторном лечении. Минздрав, который до 2016 г. обещал опробовать возможные схемы, обещания не выполнил. Никаких моделей не отработано. В результате граждане оплачивают почти все из своего кармана, что является одной из важнейших причин неэффективного лечения и профилактики.

На первое место в докладе поставлено недовольство граждан медицинской помощью. В свете упомянутых проблем это недовольство естественно и это внимание естественно для предвыборной стратегии. Увы, итоги выглядят не лучшим образом. В той сфере, где большинство граждан сталкиваются с медициной – в первичной медицинской помощи – проблем больше всего. Там меньше средств, ниже зарплаты, выше эксплуатация врача и сестры, соответственно, меньше всего внимания пациенту. Намеченное повышение зарплаты врачей (до 200% от региональной средней) «позволило на деле лишь сохранить их реальный уровень доходов в условиях экономического кризиса». Сокращение числа больниц и их емкости, поликлинических учреждений, сокращение числа врачей и медсестер, сокращение сроков подготовки медицинских специалистов в совокупности являются движителями деградации системы здравоохранения в последние 20 лет и создают негативные предпосылки на будущее.

Конечно, лишь словесным трюком являлось описание успехов здравоохранения до 2005 г. ростом расходов, а с 2005 – ростом продолжительности жизни. Последняя не зависит существенно от состояния здравоохранения, и достойно сожаления, что авторы доклада вслед за Минздравом указывают на нее, оценивая состояние и успехи здравоохранения. На мой взгляд, авторы доклада совершают ошибку и в постановке задач. «…сбережение трудоспособного населения настоятельно требуется дляобеспечения необходимых темпов экономического роста. …здравоохранение должно способствовать повышению отдачи от человеческого капитала…». Формула выглядит так, как будто для авторов люди – батарейки в «матрице». Конечно, именно здоровье и счастье людей, в том числе и в нетрудоспособном возрасте – цель экономического роста, а не наоборот. Этот переворот, однако, совершили довольно многие, и мне удивительно, что он воспринимается как норма.

Сердцевину доклада составляет рассмотрение вариантов, обозначенных как 1) Инерционный; 2) Жесткие реформы; 3) Ресурсы без реформ; и 4) Реформы плюс ресурсы. Поскольку второй вариант политически неприемлем, первый туп, а третий нереалистичен, доклад разрабатывает четвертый. Его проработка является, пожалуй, лучшим, что было сделано в последние годы. Авторы уклонились от стратегических решений, и, одновременно, почти избежали фантастики вроде 3D печати искусственных органов (присутствовало в некоторых «стратегиях», привет от Маккиарини). Все же фантастикой выглядит «Принятие и реализация приоритетного проекта «Развитие центров экспорта высокотехнологичных медицинских услуг» в 2018-2024 гг.», продолжением надежд министерства М. Зурабова на то, что в быстренько построенных центрах сердечно-сосудистой хирургии будут оперировать приглашенные иностранные специалисты, чем создастся поток платежеспособных зарубежных пациентов (и Васюки превратятся в Москву). Если отшелушить такие причудливости, то в основе рассматриваемого варианта стратегии лежит добротная линия на формирование полнофункциональной системы медицинской помощи, опирающейся на сильные организации первичной помощи, и отвечающей насущным и нарастающим запросам граждан.

Авторы этого насыщенного доклада, на мой взгляд, слишком сузили рассмотрение проблемы. Рассматривая сохранение здоровья, они ограничились проблематикой «здорового образа жизни» — пьянством, курением и физкультурой. Между тем, решающее влияние на здоровье оказывают бедность населения, условия жизни, включая качество воды и воздуха, питание, дефицит витаминов и микроэлементов. Отворачиваясь от проблемы бедности, естественно, авторы кое-что не заметили, в том числе, важное неправленые улучшения здоровья – обогащение пищи дефицитными компонентами – йодом, железом и др. Между тем, у Минздрава России уже сейчас есть некоторый прогресс в регулировании и в перспективе 10 лет можно создать полноценную систему обогащения пищи.

Цель разработки доклада наложила ограничения на авторов. «Обеспечению высокой эффективности здравоохранения в огромной мере способствовало бы абсолютно четкое… определение того, что именно бесплатно гарантируется … гражданину. Проблема в том, что это сразу обнажило бы довольно глубокое фактическое неравенство в доступе к высококачественной бесплатной помощи, которое… скорее усилилось… в постсоветские годы». Авторов это остановило. Думается, что наоборот: главная проблема именно в том, что несправедливость и неравенство не обнажены, и этим кастрируется так необходимая реформа.