Уважаемые коллеги, Минздрав разработал порядок формирования перечней лекарственных препаратов. Он доступен на (http://regulation.gov.ru/get.php?view_id=3&doc_id=19051). Проект сильно несовершенен, и я подготовил предложения. Естественно, послать предложения всем доступно.
Предложения ОСДМ
По проекту «Порядок формирования проектов перечней лекарственных препаратов, предусмотренных законодательством Российской Федерации»
Главным недостатком проекта является отсутствие в нем раздела, посвященного предотвращению влияния на принятие решений потенциального конфликта интересов у участников процесса – экспертов, специалистов, членов комиссии. Это настолько большой дефект проекта, что он сводит на нет все остальные его элементы.
Для исправления этого, в п. 1. Должна быть добавлена часть «требования к процессу экспертизы и принятия решения, сокращающие коррупционную составляющую и влияние конфликта интересов».
П.8 б), в) перечисляет как равноправные разные критерии, соответствие которым может быть основанием для включения в перечень. Эти критерии неравнозначны, неравноправны и неясны.
«Применение» не может быть критерием, потому, что «применение» может быть по зарегистрированным показаниям и не по таким показаниям. Оно может быть даже вполне бесполезным и вредным. В документе должна идти речь только о зарегистрированных показаниях. Упоминание таковых в п. 11.г) недостаточно.
«Клинические преимущества» — термин не имеет определённого значения. Если это синоним «сравнительной эффективности», то его надо удалить. Если речь идет о чем-то другом, например, об удобстве применения, то это надо пояснить. В таком случае, однако, это не может быть частью критериев для включения в перечни.
«сравнительной эффективности по соотношению «польза/риск»» — неграмотное выражение. Сравнительная эффективность – это эффективность по сравнению с другим препаратом, с плацебо. Выражается в частоте достижения и размере лечебного эффекта. Соотношение частоты и размера вредных эффектов и частоты и размера полезных эффектов должно называться кратко соотношением «вреда и пользы» («пользы и вреда»). Нельзя писать так, как сделано в проекте, поскольку в числителе получается «польза», т.е. совокупное представление о размере и частоте полезных эффектов, а в знаменателе — только частота вредных эффектов («риск»).
Эффективность лекарства не является синонимом «соотношения пользы и вреда» от его применения. Это важнейшая его характеристика, которая должна стоять на первом месте, самостоятельно. Она не существует иначе, как в виде сравнительной эффективности – в сравнении с плацебо или с другими лекарствами. Ее нельзя заменить «соотношением пользы и вреда», поскольку соотношение пользы и вреда может быть отличным у малоэффективного препарата. Медицина же нуждается в эффективных препаратах, в том числе с не очень высоким соотношением пользы и вреда.
Сама по себе терапевтическая эквивалентность или биоэквивалентность не могут быть критериями для включения. Например, потому, что препарат может быть биоэквивалентен малоэффективному или вредному препарату.
«биоэквивалентности рассматриваемого лекарственного препарата лекарственным препаратам с аналогичным механизмом фармакологического действия» — потенциально опасное утверждение. «Аналогичное» действие не является определенным выражением, определенным критерием схожести лекарств. Например, препараты, воздействующие на синаптическую передачу, можно называть аналогичными, но существует по крайней мере три варианта воздействия на синапс, и есть соответственно разные препараты, и они имеют разные профили эффективности и безопасности. Биоэквивалентность по аналогии – гарантированный путь к применению в практике препаратов с неизвестной эффективностью, потенциально опасных и бесполезных.
П. 8.д) необоснованно смешивает востребованность и социальную значимость лекарств. Например, востребованным является корвалол, средство бесполезное и даже вредное. Социальная значимость лекарства также ясно не определена. Вероятно, социально значимы противотуберкулезные лекарства второго ряда. Но они не являются «востребованными» в обычном смысле слова.
П. 8 не оставляет места для «орфанных» лекарств в том виде, в каком до сих пор они включались в перечни в РФ. Если перечни лекарств для орфанных болезней не покрываются данным документом, это должно быть ясно сказано, если покрываются, то для орфанных лекарств должно быть сделано в документе ясное исключение.
П. 11.д) сформулирован так, что заявителю предлагается или доказывать преимущество препарата, или его «аналогичность» (что, как указано выше не является определенным термином). Таким образом, выпадает ситуация, когда заявляемый препарат клинически эквивалентен уже включенным препаратам, но не их аналогом.
Дефектом п. 11.д) является то, что он не обязывает заявителя предоставлять всю релевантную информацию. В результате в полном соответствии с данным документом заявитель может представить только ссылки на исследования, благоприятные для заявляемого препарата. От заявителя следует требовать систематического обзора научных данных о сравнительной эффективности и безопасности препарата.
Соответственно, в п. 14 и 15 должно быть указано, что избирательное и/или неполное представление данных о сравнительной эффективности и/или затратной эффективности ведет к отклонению предложения.
В п. 16-20 предусматривается, что экспертиза организуется непрофессиональной комиссией и силами профессионалов, но не на обязательной основе и без заказа и поддержки комиссией (министерством). В результате реализации этого процесса в прошедшие годы предложения обязательно оценивались экспертами – главными специалистами министерства, но очень избирательно, несистематически другими потенциальными экспертами ввиду их незаинтересованности или экономических препятствий.
В результате главную роль в экспертизе играли главные специалисты, которые все без исключения имеют потенциальный конфликт интересов в отношении лекарств, входящих в их сферу ответственности. Для исключения этой ситуации необходимо создание процесса обсуждения заявок в открытом заседании экспертов с исключением участия лиц, имеющих потенциальный конфликт интересов в отношении обсуждаемого препарата. В том числе, министерству следует обеспечить финансово участие в обсуждении экспертов из регионов России, с тем, чтобы ограничить влияние экспертов из Москвы с высокой частотой потенциального конфликта интересов.
Приложение №2
Приложение составлено с рядом ошибок, которые отражают упрощенный подход и потенциально опасны.
Среди критериев оценки выделяется:
— «наличие метаанализов». Это неверно. Должно быть «наличие систематических обзоров». Систематические обзоры, в том числе высокого качества, могут не содержать метаанализа, поскольку он может быть технически и по существу неприменим.
— «Наличие рандомизированных клинических исследований». Должно быть «рандомизированных контролируемых испытаний».
— «В результате проведенных клинических исследований доказана эффективность и безопасность лекарственного препарата». Это неверно. Нельзя отрывать «что доказано» от «чем доказано» (какими исследованиями). Доказательность вытекает из качества исследования и его результата.
— в таблице «Уровни убедительности» доказательств применяются в каждой из строк (метаанализ, РКИ, доказанность, убедительность сведений о сравнительной эффективности). Это неверно. Оценка убедительности доказательств должна быть одна. Она должна включать в себя все доказательства. Например, безопасность лекарства наилучшим образом доказывается не исключительно результатами клинических испытаний, но и наблюдением за текущей практикой.
В. Власов, президент Общества
